南卡罗来纳州Choose Well避孕倡议中患者咨询体验的评估：一项提升以人为中心的避孕服务的准实验研究

《Contraception》：Evaluation of patient experiences with contraceptive counseling during the South Carolina Choose Well contraceptive access initiative

本研究针对美国东南部首个全州范围避孕倡议（SCAI）——南卡罗来纳州Choose Well，通过准实验设计评估其对患者报告的以人为中心避孕咨询（PCCC）体验的影响。研究发现，干预诊所参与者更可能报告获得优质PCCC（aPR=1.12）及正确使用避孕方法的指导（aPR=1.09）。结果表明，SCAI在扩大避孕可及性的同时能促进生殖自主权，为优化避孕服务提供了实证依据。

　　

在美国，意外怀孕一直是一个重要的公共卫生问题，尤其是在医疗资源相对匮乏的东南部地区。南卡罗来纳州作为该地区未扩大医疗补助（Medicaid）的州之一，面临着避孕服务可及性不足的挑战。2017年，该州启动了名为"Choose Well"的全州范围避孕可及性倡议（South Carolina Contraceptive Access Initiative, SCAI），这是美国东南部首个此类项目。然而，随着避孕服务的推广，学界开始关注这些倡议是否真正尊重患者的生殖自主权，特别是担心它们可能过度推广长效可逆避孕方法（Long-Acting Reversible Contraception, LARC）而忽视患者的个人偏好。

传统的避孕项目评估多侧重于避孕方法使用率和意外怀孕率等量化指标，但近年来，生殖正义（Reproductive Justice）倡导者强调，评估应当更加关注患者中心的结局指标，如以人为中心的避孕咨询（Person-Centered Contraceptive Counseling, PCCC）、患者满意度和自主决策等。尽管美国妇产科医师学会（American College of Obstetricians and Gynecologists）已经推荐了以人为中心的避孕咨询临床最佳实践，但很少有研究从患者角度评估这些措施的实施效果。

正是在这样的背景下，Michael G. Smith等人开展了一项创新性研究，旨在评估Choose Well倡议对患者避孕咨询体验的影响。该研究近期发表在《Contraception》杂志上，通过比较南卡罗来纳州参与Choose Well的诊所与阿拉巴马州非参与诊所的患者体验，为评估避孕服务质量提供了新的视角。

研究方法上，该研究采用准实验设计，通过女性纵向研究（Women's Longitudinal Study）收集数据。研究人员从37家诊所招募了2221名合格参与者，其中干预组来自南卡罗来纳州的Choose Well参与诊所，对照组来自人口和文化特征相似的阿拉巴马州的非参与诊所。研究使用经过验证的PCCC量表评估患者咨询体验，并通过多变量线性回归和改良泊松回归模型（Modified Poisson Regression Models）分析数据，同时使用广义估计方程（Generalized Estimating Equations, GEE）控制诊所层面的聚类效应。

3.1. 双变量分析

研究发现，干预诊所和对照诊所的患者在社会人口学特征上存在显著差异。干预诊所患者平均年龄较小（25.5岁 vs 26.4岁），前往卫生部门（Health Department）诊所的比例较低（66% vs 84%），非西班牙裔黑人比例较低（51% vs 64%），拥有学士以上学位的比例较高（12% vs 8%）。在咨询体验方面，干预诊所患者更可能报告获得优质的以人为中心避孕咨询（60% vs 53%），且更多患者表示提供者检查了她们正确使用避孕方法的能力（78% vs 73%）。

3.2. 多变量分析

在控制混杂因素后，干预诊所参与者报告获得优质以人为中心避孕咨询的可能性显著高于对照组（调整后患病率比aPR=1.12；95%置信区间CI：1.00,1.25）。同时，干预诊所参与者更可能报告提供者检查了她们正确和持续使用避孕方法的能力（aPR=1.09；95% CI：1.02,1.18）。然而，两组在就诊满意度或获得最佳避孕方法方面没有显著差异。

4. 讨论

本研究首次在SCAI背景下考察患者对以人为中心避孕护理的体验。研究发现Choose Well实施与患者报告的人本避孕咨询增加相关，尽管差异幅度相对较小（干预诊所人本咨询率高出12%）。这一发现令人鼓舞，考虑到美国强制避孕实践的历史以及人们对SCAI中可能存在的强制性的担忧。

结合Choose Well先前评估结果，干预诊所患者更高的人本护理率表明，Choose Well有助于克服LARC使用障碍，而非推广LARC方法优于其他避孕方法。研究发现60%的参与诊所患者和53%的非参与诊所患者获得了优质的人本咨询，这表明在人本护理提供方面存在差距，跨组织和州的患者-提供者沟通有改进机会。

Choose Well参与还与提供者更可能检查患者正确使用避孕方法相关，这与Choose Well培训提供者避孕咨询、方法放置和移除以及生殖健康护理最佳实践的努力一致。未发现干预和对照诊所在患者就诊满意度或获得最佳避孕方法方面存在差异，表明避孕方法可及性是复杂的，并非仅是最佳咨询的产物。

5. 政策影响和结论

干预诊所患者报告的以人为中心避孕咨询显著多于对照诊所患者。这些发现表明Choose Well在南卡罗来纳州扩大避孕方法可及性的同时，提高了以人为中心避孕咨询率。这些影响可能是Choose Well提供的培训结果。所有干预诊所都参与了培训，80%的参训提供者报告打算改变其实践。正在进行和未来的SCAI应优先考虑公平获得全套避孕方法，并采取措施评估和确保其努力不限制患者的生殖自主权。此类策略对于解决因成本和其他障碍而较不可能获得自选避孕方法的人群的避孕障碍是必要的。

该研究的创新之处在于首次从患者视角评估了全州范围避孕倡议的实施效果，为未来类似项目的评估提供了重要参考。同时，研究结果也表明，在扩大避孕服务可及性的同时，必须关注服务质量和个人自主权，这符合当前生殖健康领域的发展趋势。尽管研究存在一些局限性，如仅评估单次就诊体验、州别与干预状态混淆等，但其发现对优化避孕服务、促进生殖公正具有重要启示意义。