乳腺导管原位癌保乳手术中的手术切缘与临床结果：一项包含长期随访的全国性评估

《Eating Behaviors》：Surgical margins in breast conserving surgery for ductal carcinoma in situ of the breast and clinical outcomes: a national audit with long term follow-up

本研究基于英国国家健康服务体系乳腺筛查计划2003-2014年的16,907例45岁以上DCIS患者数据，分析手术切缘宽度与复发时间的关系，发现切缘<2mm患者复发风险显著增加，支持ABS将推荐切缘宽度更新至≥2mm的结论。

　　这项研究聚焦于乳腺癌保乳手术（BCS）中，对于导管原位癌（DCIS）患者的手术切缘宽度与复发时间（TTR）之间的关系。研究团队由来自英国皇家德比医院的多位专家组成，旨在探讨在乳腺癌筛查计划中，实际测量的切缘宽度是否影响DCIS患者的预后，包括复发率和总体生存率。研究数据来源于英国国家卫生服务体系（NHS）的全国疾病登记服务（NDRS）、乳腺手术协会（ABS）和Sloane项目等，涵盖了2003年至2014年间确诊为DCIS的患者。研究团队指出，尽管英国和美国在推荐手术切缘宽度方面存在差异，但通过使用精确的组织学切缘宽度数据，他们发现切缘宽度小于2毫米的患者，其复发时间显著缩短，这表明更宽的切缘可能有助于降低复发风险。

在方法学上，研究采用了一种多中心、连续的回顾性分析方法，对16,907名接受BCS的DCIS患者进行了分析。研究者通过Cox回归模型和逆概率加权（IPW）方法，调整了年龄、DCIS分级和大小、雌激素受体（ER）状态、手术次数、放疗接受情况等临床因素，以评估切缘宽度对复发时间的影响。研究发现，切缘宽度小于1毫米的患者，其复发风险比切缘宽度大于等于1毫米的患者更高，调整后的风险比（aHR）为1.32（95% CI: 1.06–1.63，p=0.012）。同样，切缘宽度小于2毫米的患者复发风险也显著高于切缘宽度大于等于2毫米的患者，aHR为1.19（95% CI: 1.05–1.35，p=0.0062）。此外，切缘宽度在1至2毫米之间的患者也比切缘宽度大于等于2毫米的患者有更高的复发风险（aHR=1.18，95% CI: 1.01–1.38，p=0.032）。值得注意的是，当切缘宽度超过2毫米时，没有证据表明它能进一步显著改善TTR，aHR为0.96（95% CI: 0.86–1.08，p=0.52），这表明在2毫米以上切缘宽度的范围内，可能没有额外的益处。

研究的发现对临床实践具有重要指导意义。尽管英国乳腺手术协会（ABS）之前建议的最小切缘宽度为1毫米，但基于本研究的结果，ABS已经更新其指南，推荐切缘宽度至少为2毫米。这一调整有助于降低DCIS患者的复发风险，同时在保证治疗效果的前提下，尽量减少对患者生活质量的影响。此外，研究还发现，接受多次保乳手术的患者，其复发风险显著增加。这提示临床医生在治疗DCIS时，应谨慎考虑是否需要多次手术，以避免不必要的复发风险。

从患者的背景来看，研究纳入了所有在英国NHS乳腺筛查计划中被诊断为DCIS且接受BCS的患者，年龄均大于等于45岁。研究团队分析了这些患者的基本情况，包括年龄分布、手术次数、DCIS的分级和大小、以及是否接受放疗等。数据显示，超过一半的患者接受了至少一次放疗，这可能对降低复发率有所帮助。然而，由于部分患者的放疗情况未被明确记录，研究者在分析时考虑了这一不确定性，并通过IPW方法进行了调整，以更准确地评估切缘宽度对复发时间的影响。

研究结果还显示，DCIS患者在接受BCS后，其复发率在14年随访期内保持相对稳定，年复发率为1.2%。其中，约78%的复发病例为侵袭性乳腺癌，这一比例在其他研究中也有类似发现。这一数据强调了DCIS患者即便未出现远处转移，其局部复发仍可能发展为侵袭性癌症，从而需要进一步的系统治疗。因此，对DCIS患者进行长期随访，并定期评估其复发情况，是确保治疗效果的重要措施。

研究的局限性在于，它依赖于现有的常规数据，而这些数据可能缺乏详细的影像学评估和内分泌治疗（ET）信息。例如，ER状态的数据在英国国家筛查计划中并未常规收集，因此无法全面评估内分泌治疗对DCIS患者的影响。此外，部分患者的放疗情况未被明确记录，这可能导致对放疗效果的评估不够准确。因此，未来的研究应考虑纳入更多的影像学数据和详细的治疗记录，以进一步优化对DCIS患者的治疗策略。

尽管存在这些局限性，本研究仍具有重要的临床价值。它提供了首个基于全国乳腺筛查计划的、对DCIS患者实际切缘宽度进行长期随访的分析，揭示了切缘宽度与复发时间之间的显著关系。这一发现不仅有助于更新英国的临床指南，还可能为其他国家提供参考，以调整其针对DCIS患者的切缘宽度标准。同时，研究也强调了多学科讨论在DCIS治疗中的重要性，以确保每位患者都能获得最适合的治疗方案。

总之，这项研究为乳腺癌保乳手术中切缘宽度的确定提供了重要的证据支持，表明切缘宽度至少应达到2毫米以降低复发风险。同时，它也提醒临床医生在处理DCIS患者时，需考虑手术次数、放疗使用情况以及患者个体特征，以制定更加个性化的治疗方案。随着更多数据的积累和研究的深入，未来的临床实践可能会进一步优化，以更好地平衡治疗效果与患者生活质量。