心肌纤维化可预测植入心脏电子装置后的肥厚型心肌病患者发生猝死的风险：来自心血管磁共振成像的见解

《Heart Rhythm O》：Myocardial Fibrosis Predicts Sudden Cardiac Death in Patients with Hypertrophic Cardiomyopathy after Cardiac Electronic Device Implantation: Insights from Cardiovascular Magnetic Resonance Imaging

心肌肥厚症（HCM）患者植入心脏电子装置后，心肌纤维化（MF）的分布模式及灰质区纤维化（GZF）程度与猝死风险（SCD）的相关性。研究纳入88例完成CMR检查并植入CIED的HCM患者，中位随访38.1个月，发现MF在基底侧壁、全层纤维化模式及GZF6SD百分比≥21%显著增加SCD风险（HR=3.31-5.97）。整合这些CMR指标至现有风险模型后，预测效能（AUC）从0.69提升至0.76，净重新分类指数（NRI）达0.35，验证了纤维化模式及GZF6SD对SCD预测的补充价值。

　　该研究聚焦于肥厚型心肌病（HCM）患者在植入心脏植入式电子设备（CIED）后，心肌纤维化（MF）的部位、模式及量化指标对突发性心脏死亡（SCD）的预测价值。HCM是一种以心肌异常增厚为特征的心脏疾病，其主要临床表现包括心脏功能异常、心律失常以及突发性心脏死亡的风险增加。尽管目前已有多种临床指南和风险评估模型用于指导HCM患者的治疗，但针对中国人群的研究仍显不足，且现有模型在预测SCD方面仍存在一定的局限性。因此，本研究通过心血管磁共振（CMR）技术，对HCM患者的心肌纤维化进行更深入的分析，以期提高SCD的预测准确性，从而优化CIED的植入决策，改善患者的预后。

研究对象为2017年6月至2023年1月期间在阜外医院接受CMR检查并植入CIED的HCM患者，最终纳入分析的患者共88人，平均年龄为52.3岁，其中67%为男性。研究的主要终点为SCD或等效事件，包括SCD、可复苏性心脏骤停、持续性室性心动过速或室颤，以及适当的ICD治疗。在中位随访期38.1个月后，27名患者（占比30.6%）发生了SCD事件。研究结果显示，下壁纤维化、透壁纤维化模式、总纤维化（TF）和灰区纤维化（GZF）均与SCD风险显著相关。通过逐步回归分析，研究发现透壁纤维化模式和GZF_6SD≥21.00%是独立的SCD风险预测因子。将这些指标纳入现有的HCM 5年SCD风险模型后，模型的预测价值从0.69（95% CI 0.54-0.84）提升至0.76（95% CI 0.62-0.89），且具有统计学意义（P=0.002）。此外，净重新分类改善指数（NRI）为0.35（95% CI 0.13-0.57），整合判别改善指数（IDI）为0.04（95% CI 0.02-0.06），均表明新的预测因子在SCD风险评估中具有重要价值。

在临床背景方面，HCM患者面临较高的SCD风险，而ICD治疗已被证实能有效降低这一风险。然而，目前的SCD风险评分系统在预测SCD方面仍存在一定的不足，特别是在中国HCM患者中。研究指出，尽管广泛认可的LGE≥15%已被证明与SCD风险显著相关，但针对中国人群的LGE特征和新指标的研究仍较为有限。例如，一项研究发现，在中国HCM患者中，LGE≥5%与SCD风险的显著增加相关，这可能意味着在某些情况下，这一较低的阈值更适用于中国患者。此外，研究表明，内膜下LGE的参与可能有助于改善风险分层，进一步强调了LGE特征在预测SCD中的潜在价值。

在方法学方面，研究通过CMR对HCM患者的纤维化情况进行评估。所有CMR图像均使用3.0-T扫描仪进行采集，并通过商业软件CVI42进行盲法分析。研究采用了多种信号阈值方法来量化总纤维化（TF）和灰区纤维化（GZF），包括2-SD、3-SD、5-SD、6-SD以及FWHM方法。其中，TF_6SD和GZF_6SD的测量结果分别被用于评估纤维化的程度和灰区纤维化的比例。此外，研究还对LGE的部位和模式进行了分类，包括前壁、室间隔、下壁、侧壁和心尖部，以及中壁、内膜下、外膜下和透壁等模式。这些指标的测量和分析为研究提供了详细的数据支持，有助于更准确地识别与SCD相关的纤维化特征。

研究结果表明，下壁纤维化和透壁纤维化模式与SCD事件的发生具有显著关联。其中，透壁纤维化模式的危险比（HR）为6.00（95% CI 2.76-12.38），而下壁纤维化的HR为2.22（95% CI 1.00-4.92）。在多变量模型中，透壁纤维化模式的HR为4.06（95% CI 1.25-13.16），且在调整后仍保持统计学意义（P=0.019）。相比之下，下壁纤维化在调整后不再具有显著性（P>0.05），这可能与透壁纤维化模式所代表的更严重的疾病进展有关。此外，GZF_6SD的百分比在连续变量分析中显示出与SCD风险的正相关性（HR=1.07，95% CI 1.03-1.11，P<0.001），且在调整后仍保持显著性（HR=1.06，95% CI 1.01-1.10，P=0.012）。GZF_6SD≥21.00%的HR为4.53（95% CI 1.90-10.79，P<0.001），调整后仍为5.97（95% CI 1.76-20.27，P=0.004），表明其在SCD风险评估中的重要性。

为了评估这些新指标对现有风险模型的补充价值，研究比较了不同模型在预测SCD方面的表现。在没有先前SCD事件的HCM患者亚组中，将透壁纤维化和GZF_6SD纳入2023年欧洲心脏病学会（ESC）的5年SCD风险模型后，模型的预测价值显著提高，AUC从0.69（95% CI 0.54-0.84）提升至0.76（95% CI 0.62-0.89），且差异具有统计学意义（P=0.002）。NRI为0.35（95% CI 0.13-0.57），IDI为0.04（95% CI 0.02-0.06），进一步验证了这些指标在提升预测能力方面的有效性。同样，与2024年美国心脏协会（AHA）的风险因素模型相比，添加透壁纤维化和GZF_6SD后，模型的AUC从0.76（95% CI 0.62-0.90）提升至0.81（95% CI 0.69-0.94），尽管这一提升未达到统计学显著性，但显示出潜在的改进趋势。

研究还指出，纤维化程度的量化方式对结果有重要影响。在本研究中，使用6-SD方法量化TF，因为较高的SD阈值更接近纤维化的实际范围。此外，研究发现，GZF_6SD的预测价值与TF密切相关，且其作为连续变量和分类变量均显示出与SCD风险的正相关性。这表明，通过不同的量化方法对纤维化进行分析，有助于更全面地评估HCM患者的SCD风险。

在讨论部分，研究强调了CMR在HCM患者SCD风险评估中的重要性。与缺血性心肌病不同，HCM的纤维化分布更为广泛和异质性，因此需要更精细的评估方法。透壁纤维化模式可能反映了疾病进展的更晚期阶段，而下壁纤维化可能由于其随机性而不如透壁纤维化模式具有显著的预测价值。此外，研究还指出，虽然目前已有较多证据支持GZF在预测SCD中的价值，但其与组织学特征之间的关系仍需进一步验证。因此，未来的研究应结合组织学分析，以更深入地理解GZF的临床意义。

研究还提到，现有HCM风险模型在临床实践中广泛应用，包括ESC和AHA模型。本研究通过将透壁纤维化模式和GZF_6SD纳入这些模型，显著提高了其预测性能。这表明，基于CMR的纤维化分析在优化SCD风险评估方面具有重要的应用前景。然而，研究也指出了一些局限性，包括样本量较小、研究为回顾性设计，以及部分患者的量化方法可能存在偏差。因此，未来需要更大规模的前瞻性研究来进一步验证这些发现，并探索更精确的纤维化评估方法。

总之，本研究通过CMR技术对HCM患者的心肌纤维化进行深入分析，发现透壁纤维化模式和GZF_6SD≥21.00%是SCD的重要预测因子。将这些指标纳入现有的风险模型后，显著提高了预测的准确性，为优化HCM患者的SCD风险评估和CIED植入决策提供了新的依据。未来的研究应进一步探索这些指标的临床应用，并结合组织学分析以更全面地理解其与SCD之间的关系。