睡眠质量与时长在社会经济不平等与疼痛关系中的中介作用研究

《International Journal of Epidemiology》：Mediating impact of sleep quality and duration on the relationship between socio-economic conditions and pain

本刊推荐：研究为解决社会经济不平等如何影响疼痛这一问题，采用反事实中介分析，发现睡眠质量（PSQI）和短睡眠时长可中介教育、职业和收入不平等对疼痛（发生率为47%）、慢性疼痛（40.8%）及疼痛严重程度（评分3.6±1.7）的影响，中介比例最高达51%。表明针对睡眠的早期干预可能有助于减少疼痛的社会经济不平等。

　　

在全球范围内，疼痛及其相关疾病是导致残疾和疾病负担的主要原因之一。随着人口老龄化进程的加速，疼痛负担持续加重，特别是在中老年群体中，疼痛患病率达到高峰。社会经济条件不利的个体往往面临更高的疼痛风险和更差的疼痛相关结局，这种社会梯度部分可通过不健康行为或心理社会机制解释。然而，睡眠作为潜在的中介因素，其在社会经济不平等与疼痛关系中的作用尚不明确。

以往研究多集中于横断面设计，且多采用传统的中介分析方法，限制了因果方向的推断和效应估计的准确性。此外，尚无研究同时考察睡眠质量和时长这两个关键睡眠指标，并基于个体水平的生命历程社会经济指标来探讨其中介作用。因此，本研究旨在利用瑞士一项前瞻性队列数据，采用反事实中介模型，填补这一知识空白。

本研究数据来源于瑞士CoLaus|PsyCoLaus研究，这是一项基于人口的队列研究，研究对象为洛桑市具有欧洲血统的成年人。分析样本包括1719名参与者（52.0%为女性，平均年龄60.1岁），基线（2009-2012年）评估睡眠指标，随访（2014-2017年，平均随访3.8年）评估疼痛结局。生命历程社会经济条件通过父亲的职业地位、个人职业地位、教育水平和收入来衡量。潜在中介变量包括主观睡眠质量（采用匹兹堡睡眠质量指数(Pittsburgh Sleep Quality Index, PSQI)评估，总分0-21分，分数越高表示睡眠质量越差）和睡眠时长（短睡眠<6小时/晚，正常睡眠6-8.5小时/晚，长睡眠>8.5小时/晚）。疼痛结局包括是否存在日常疼痛、慢性疼痛（定义为持续≥3个月的每日疼痛）以及疼痛严重程度（采用简要疼痛量表(Brief Pain Inventory)的数值评分量表，0-10分）。统计分析采用反事实中介分析，将社会经济条件对疼痛的总效应分解为自然直接效应(Natural Direct Effect, NDE)和通过睡眠的自然间接效应(Natural Indirect Effect, NIE)，并计算中介比例(Proportion Mediated, PM)。

社会经济条件与疼痛结局的关联

分析显示，低社会经济条件（包括低教育水平、低职业地位和低收入）与较高的疼痛发生风险、慢性疼痛风险以及更严重的疼痛相关。具体而言，低教育水平、低职业地位和低收入均显著增加日常疼痛的风险（OR_MTE分别为1.49, 1.63, 1.71）。低职业地位和低收入也与慢性疼痛风险增加相关（OR_MTE分别为1.63, 1.63）。所有四个社会经济指标（包括父亲的职业地位）均与更高的疼痛严重程度评分相关。

社会经济条件与睡眠指标的关联

较低的社会经济条件（所有四个指标）与较高的PSQI评分（表示更差的睡眠质量）相关。当将PSQI作为二分类变量（PSQI>5定义为睡眠质量差）时，仅低收入与睡眠质量差显著相关。低教育水平、低职业地位和低收入均与短睡眠时长（<6小时/晚）和长睡眠时长（>8.5小时/晚）风险增加相关，其中与短睡眠时长的关联更强。父亲的职业地位与睡眠时长无显著关联。

睡眠指标与疼痛结局的关联

较差的睡眠质量（较高的PSQI评分和睡眠质量差）与所有疼痛结局（日常疼痛、慢性疼痛、疼痛严重程度）的风险增加显著相关。短睡眠时长与日常疼痛和慢性疼痛的风险增加相关，但与疼痛严重程度无显著关联。长睡眠时长与疼痛结局无显著关联。

睡眠的中介作用分析

反事实中介分析表明，睡眠质量（PSQI评分）在社会经济不平等与疼痛的关联中起部分中介作用。对于日常疼痛，PSQI评分中介了低教育水平、低职业地位和低收入关联的30%、21%和45%。对于慢性疼痛，PSQI评分中介了低职业地位和低收入关联的20%和51%。对于疼痛严重程度，PSQI评分中介了父亲职业地位、教育水平和收入关联的15%、9%和16%。短睡眠时长中介了低教育水平与日常疼痛关联的31%，以及低教育水平和低收入与慢性疼痛关联的36%和37%。短睡眠时长未中介职业地位与疼痛结局的关联。

本研究通过反事实中介分析首次全面评估了睡眠质量和时长在生命历程社会经济不平等与疼痛关联中的中介作用。结果表明，睡眠问题，特别是睡眠质量差和睡眠时间短，部分解释了社会经济劣势个体为何经历更频繁、更慢性和更严重的疼痛。中介效应在收入不平等与疼痛的关联中最为突出，睡眠质量的中介比例高达51%，强调了经济困难可能通过压力、焦虑和不良生活环境等因素严重影响睡眠，进而加剧疼痛体验。

研究结果具有重要的公共卫生意义。它们提示，针对社会经济劣势个体的睡眠问题进行早期识别和干预（如认知行为疗法改善睡眠），可能有助于减轻疼痛的社会经济不平等。然而，睡眠仅部分中介了这种关联，表明还存在其他行为、心理社会或生理通路。因此，在针对睡眠进行干预的同时，仍需致力于解决导致健康不平等的根本原因——不利的社会经济条件本身，如改善教育机会、收入安全和劳动条件等结构性因素。

研究的优势包括使用生命历程社会经济指标、前瞻性设计、同时考察睡眠质量和时长、采用反事实中介分析方法等。局限性包括样本代表性可能受限（仅欧洲血统、富裕国家居民）、PSQI量表未在瑞士人群中专化验证、部分样本量较小、社会经济指标与睡眠测量时间点接近限制因果推断、以及可能存在未测量的混杂因素（如邻里特征、工作条件、早期健康等）。

总之，这项研究为睡眠在社会经济不平等与疼痛关系中的中介作用提供了强有力的证据，强调了将睡眠干预纳入减轻疼痛负担的综合策略中的潜在价值，并为未来探索其他中介机制和制定更公平的疼痛管理策略指明了方向。