衰弱状态调节老年癌症患者体能状况的预后价值：一项基于墨西哥健康与老龄化研究（MHAS）的队列分析

《Aging Clinical and Experimental Research》：Frailty modulates the predictive value of performance status in older adults living with cancer

本研究针对老年癌症患者中传统体能状况（PS）评估工具（如ECOG评分）可能因年龄相关衰弱而预测价值受限的问题，研究人员开展了一项队列研究，探讨衰弱对改良PS与全因死亡率关联的调节作用。结果发现，在低衰弱患者中，改良PS能有效预测死亡风险；但在高衰弱患者中，其预测价值显著减弱，而年龄成为主要预测因子。这表明将衰弱评估整合入临床决策可优化老年癌症患者的风险分层。

　　

随着全球人口老龄化的加剧，癌症已成为影响老年人健康的主要疾病之一。然而，癌症治疗并非“一刀切”的方案。尽管年龄是罹患恶性肿瘤的明确风险因素，但针对老年人群的疾病进程和治疗方案的研究却相对匮乏，这常常导致更差的临床结局，其根源在于老年人群体固有的脆弱性增加。在临床实践中，功能状态和认知状态的受损会增加治疗相关毒性的风险，进而导致整体健康状况下降甚至死亡。例如，社会脆弱性——即个体健康状况受特定社会情境（如家庭成员、朋友、社区参与、经济收入等）复杂程度影响的程度——已被证明是影响老年人健康结局的重要因素。此外，社会经济和文化因素也在老年癌症患者的预后中扮演重要角色。

另一方面，衰弱——定义为与年龄相关的、对常见应激源易感性增加的状态——与老年人多种常见疾病的不良结局相关。有证据表明，这种状况可以影响个体（例如，面对疾病、治疗、情绪危机时）的预后，尤其是在癌症患者中；这对许多基于年轻人群开发、用于预测不良结局的工具的适用性提出了挑战。

在癌症预后方面，功能状态已被证明比其他参数（如年龄）具有更好的预后价值，能够更准确地评估预后、治疗耐受性、生活质量和治疗反应。事实上，肿瘤学实践中最常用的两种评估体能状况的工具包括美国东部肿瘤协作组（ECOG）评分和卡氏（Karnofsky）评分，两者都包含功能表现评估。然而，这些工具也因其高度主观性、无法检测具有潜在临床意义的实时变化（例如，对老年人预后价值低）而受到批评。此外，这些评估最初并非为老年人设计，其在老年人群中的测量学属性可能与年轻人不同，如果功能状态被低估，可能导致治疗不足。

因此，本研究旨在确定衰弱是否调节一个复合体能状况指标（基于卧床天数、体力活动和功能残疾）与老年癌症患者全因死亡率之间的关联。研究人员假设，衰弱会减弱体能状况的预测价值，使其在高衰弱个体中的预后效用有限。这项工作旨在完善老年肿瘤学的预后分层，并促进将衰弱评估整合到临床护理中。

为了回答上述问题，研究人员对墨西哥健康与老龄化研究（MHAS）进行了二次分析。MHAS是一项具有全国代表性的队列研究，对象为50岁及以上的墨西哥成年人。本研究使用了MHAS在2012、2015和2018年的评估数据，并追踪生存状态至2021年。研究样本包括基线时年龄≥50岁、直接完成基线访谈且具有完整数据（包括基线和随访）的个体。最终分析纳入了318名新发癌症且正在接受积极治疗的患者。

研究采用的关键技术方法包括：1）利用队列数据构建改良体能状况评分，该评分综合了年卧床天数、体力活动频率（基于过去两年每周≥3次剧烈运动的自我报告）以及日常生活活动能力（ADLs/IADLs）障碍情况，模拟ECOG评分将其分为0至4共五个等级；2）采用缺陷累积模型，基于33项健康、共病、抑郁症状等变量计算衰弱指数（FI），并依据既定阈值（0.25）将参与者分为低衰弱（FI <0.25）和高衰弱（FI ≥0.25）两组；3）使用社会脆弱性指数（SVI）评估社会因素对健康的影响；4）主要结局指标为全因死亡率，通过下一份亲属问卷确定；5）采用Kaplan-Meier生存曲线和Cox比例风险回归模型分析改良PS、衰弱水平与死亡率之间的关联，并检验两者的交互作用。

描述性统计

研究样本包括318名个体，平均年龄为68.02岁（标准差10.78），其中大多数为女性（62.57%）。样本中常见的癌症类型包括乳腺癌（26%）、宫颈癌（24%）和子宫内膜癌（23%）。化疗是最常见的治疗方式（47.33%），手术治疗占33.96%，放疗使用率最低，为21.39%。在生活方式方面，22.64%的样本有规律体育锻炼。约三分之一（30.48%）的参与者为既往吸烟者，9.09%为当前吸烟者。存在风险性饮酒行为的个体占8.56%。按生存状态分层比较显示，死亡参与者年龄更大、更可能是女性、体力活动更少。死亡组在衰弱指数、社会脆弱性指数、卧床天数和体能状况评分上的均值也更高。

Kaplan-Meier生存估计

Kaplan-Meier曲线显示，体能状况较好的患者（评分较低）生存率更高（PS类别0的死亡率为0.81%），随着评分升高（功能状态变差），生存率下降（PS类别4的死亡率为49.6%）。PS类别4的组别死亡率最高，组间差异具有统计学意义（p<0.001）。

Cox回归模型

Cox回归分析揭示，在低衰弱水平个体中，社会脆弱性指数（HR 234.79；95% CI 4.51-12222.8；p=0.007）和改良PS类别2（HR 5.46；95% CI 1.24-24.04；p=0.025）与死亡风险增加显著相关。而在高衰弱水平个体中，只有年龄（HR 1.04；95% CI 1.00-1.07；p=0.039）是死亡风险增加的显著预测因子。此外，当分析改良PS评分时，评分4（>50%时间卧床、有残疾且无体力活动）使死亡风险增加了8倍，但这种关联在高衰弱水平个体中消失。

讨论与结论

本研究表明，在患有癌症且衰弱程度较低的老年人中，复合体能状况工具与死亡风险增加相关。尽管这种关系并非严格的线性（例如PS类别3未显示显著关联），但在PS类别2和4中的效应是明确的。这与先前在不同癌症类型中的报告一致。然而，本研究的关键发现在于，在衰弱程度高的个体中，这种复合工具的预后价值显著减弱，不再与死亡率相关。有趣的是，社会脆弱性指数（SVI）等其他变量在高衰弱个体中也失去了对死亡率的显著预测能力。

老年癌症患者面临更高的死亡、治疗相关并发症、住院和入住长期护理机构的风险。与年轻患者通常基于生存期和无进展生存期等结局制定治疗决策不同，老年患者的治疗目标还应包括最小化毒性、最大化生活质量和维持功能独立性。这一更广泛的关注点促使美国临床肿瘤学会（ASCO）和老年肿瘤学会（SIOG）等机构更新指南，推荐在接受系统性抗癌治疗的老年患者中纳入对年龄相关脆弱性的综合评估。

本研究结果与先前表明综合老年评估（CGA）衍生的衰弱评分比体能状况量表对老年癌症患者具有更大预后价值的研究相一致。大量研究表明，CGA不仅能更准确地预测治疗相关毒性和死亡率，还能提供对年龄相关脆弱性更细致的评估。然而，尽管成本效益高且非常有用，CGA的实施可能受到不同环境下资源和老年医学专家可用性的限制。

此外，本研究发现在衰弱程度高的老年人中，身体表现（通常是癌症预后的基石）对死亡率的预测能力不如年龄这一孤立变量。这可能是因为在ECOG评分或其他类似工具可能受到患者功能状态主观评估影响的背景下，衰弱未被充分认识。例如，有报道称，尽管老年人与年轻人有相似水平的体力活动，却常被赋予更差的ECOG评分。这种对功能状态的低估可能导致治疗不足。这些结果支持了日益增长的将衰弱筛查整合到肿瘤学决策中，而非仅仅依赖体能状况测量的呼声。

另一方面，本研究结果也凸显了社会脆弱性在预测老年癌症患者结局中的相关性，即使在没有衰弱的情况下也是如此。有研究揭示，高社会脆弱性评分与患者诊断时即为癌症晚期相关，这导致手术或化疗率降低，并因这些延迟和不正确的决策而增加死亡 odds。

研究人员承认本研究存在若干局限性。这是对已有数据的二次分析，意味着变量是基于标准化收集的信息构建的，但并非专门为本研究问题而收集。此外，存在不同的衰弱评估方法，若使用不同方法，结果可能有所不同。然而，本研究也有诸多优势。例如，这是一个具有全国代表性的队列，随访时间长达20年。这使得结论不仅能代表广大人群，也跨越了显著的时间段，表明尽管可用疗法不断变化，衰弱持续调节着老年癌症患者预后评分的预测能力。此外，研究中考虑了生活方式因素（如风险性饮酒和吸烟）以及社会脆弱性风险等已知与较差结局相关的协变量，增强了结论的稳健性。

总之，本研究结果强调了衰弱作为老年癌症患者治疗决策和结局关键因素的重要性。虽然体能状况仍然是一个有价值的工具，但其预测价值在存在衰弱时会减弱。这反映了评估老年癌症患者预后的复杂性，在此类患者中，衰弱等因素可能掩盖其他临床标志物，使得老年评估成为该群体合理治疗的基石。