ANCA相关性血管炎肺部受累新视角：肺泡出血与间质性肺病的临床预测因素研究

《Clinical and Experimental Medicine》：A closer look to the lung involvement in ANCA-associated vasculitis: alveolar haemorrhage and interstitial lung disease

本刊推荐：为解决ANCA相关性血管炎（AAV）肺部并发症的预测难题，土耳其研究团队开展了一项关于肺泡出血（AH）与间质性肺病（ILD）的临床预测研究。通过83例AAV患者的回顾性分析发现，C-ANCA是AH的独立预测因子（OR 4.80，p=0.020），而P-ANCA可显著预测ILD发生（OR 4.28，p=0.021）。该研究为AAV肺部受累的早期识别提供了重要血清学依据。

　　

在风湿免疫疾病领域，抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）相关性血管炎（AAV）是一组以血管壁炎症为特征的异质性疾病，主要包括肉芽肿性多血管炎（GPA）、显微镜下多血管炎（MPA）和嗜酸性肉芽肿性多血管炎（EGPA）。这类疾病可累及全身多个器官，其中肺部是最常受累的靶器官之一，表现为肺泡出血（AH）和间质性肺病（ILD）等严重并发症。尽管近年来对AAV的认识不断深入，但关于其肺部受累的预测因素和临床特征仍存在诸多未知，特别是不同ANCA类型与特定肺部表现之间的关联尚未明确。

目前临床实践面临的重要挑战是如何早期识别AAV患者中容易出现肺部并发症的高危人群。AH作为AAV最危急的并发症之一，常导致呼吸衰竭需要重症监护治疗；而ILD则是一种进行性肺纤维化疾病，严重影响患者生活质量和预后。传统上认为，C-ANCA（对应PR3-ANCA）与GPA相关，而P-ANCA（对应MPO-ANCA）更常见于MPA和EGPA，但这些血清学标志物与特定肺部表现之间的精确关系仍需进一步阐明。

为解决这一临床难题，土耳其健康科学大学Gülhane培训与研究医院风湿免疫科的Mehmet Nur Kaya教授团队开展了一项横断面回顾性研究，成果发表于《Clinical and Experimental Medicine》。研究人员通过系统分析AAV患者的临床、血清学和影像学资料，旨在明确预测ILD和AH的关键因素，为临床早期干预提供依据。

研究团队采用多学科协作模式，整合风湿免疫科和呼吸科的专业力量，对2016年6月至2024年2月期间定期随访的83例AAV患者进行了全面评估。关键技术方法包括：采用间接免疫荧光法（IIF）检测血清ANCA；通过高分辨率CT（HRCT）和肺功能测试（PFT）评估肺部病变；运用多变量回归模型分析预测因素，并针对年龄和性别进行调整以确保结果的可靠性。

患者基线特征

研究共纳入83例AAV患者，平均年龄47.6岁，男性占55.4%。其中GPA患者56例（67.4%），MPA患者22例（26.5%），ANCA阴性病例5例（6.1%）。平均随访时间4.8年。在诊断时，肺部受累是最常见的系统性表现（65.1%），其次为肾脏受累（34.9%）。随访期间，肺部受累比例升至75.9%，肾脏受累增至63.9%。所有患者均接受糖皮质激素治疗，部分患者联合使用其他免疫抑制剂。

ANCA类型与临床特征关联

分析显示，C-ANCA阳性组中男性占60.7%，P-ANCA阳性组为45.5%。P-ANCA阳性组的发病年龄和治疗起始年龄显著高于其他组（p<0.034，p<0.038）。在系统性受累方面，C-ANCA阳性组的肺部、肾脏及耳鼻喉（ENT）受累比例均显著高于P-ANCA阳性组（p<0.039，p<0.012，p<0.040）。特别值得注意的是，在肺部受累亚组分析中，AH和ILD在C-ANCA阳性组中的发生率显著更高（p<0.040，p<0.016）。

ANCA阴性患者的特殊表现

5例ANCA阴性AAV患者中，1例（20%）出现AH，2例（40%）发生ILD。这些病例提示即使ANCA检测阴性，仍不能排除AAV相关肺部并发症的可能，临床需结合其他指标综合判断。

肺泡出血的预测因素

单因素回归分析显示，C-ANCA与AH发生存在显著关联（OR 4.80；95% CI 1.29-17.91）（p=0.020）。经多变量回归模型调整年龄和性别后，这一关联仍然显著（OR 4.80；95% CI 1.29-17.91）（p=0.020），表明C-ANCA是AH的独立预测因子。虽然GPA患者中AH发生率较高，但统计学上未达到显著水平。

间质性肺病的预测因素

单因素分析发现P-ANCA与ILD显著相关（OR 4.28；95% CI 1.25-14.65）（p=0.021）。多变量分析调整年龄和性别后，P-ANCA仍能显著预测ILD（OR 4.28；95% CI 1.25-14.65）（p=0.021）。影像学分析显示，寻常型间质性肺炎（UIP）模式在P-ANCA阳性患者中更为常见，而非特异性间质性肺炎（NSIP）模式则在C-ANCA阳性和ANCA阴性病例中占主导。

研究结论与讨论部分强调，本研究首次通过多变量回归分析证实了不同ANCA类型对AAV特定肺部表现的预测价值。C-ANCA作为AH的独立预测因子，而P-ANCA则对ILD具有预测意义，这一发现为临床实践提供了重要的风险评估工具。

值得注意的是，研究结果与既往文献报道存在部分一致性，但也有些新发现。法国血管炎研究组和捷克-英国联合研究均报道AH在GPA和C-ANCA阳性患者中更为常见，但缺乏多变量分析证实其独立性。在ILD方面，Comarmond等和Maillet等的研究均发现MPO-ANCA/P-ANCA与UIP模式相关，而意大利大样本研究则报道NSIP在C-ANCA患者中更为常见，本研究结果与这些发现相互印证又有所补充。

研究的创新之处在于采用了严格的多学科诊断标准，所有肺部并发症均经过HRCT和PFT客观评估，避免了单一依赖临床症状的主观偏差。同时，研究纳入了ANCA阴性病例，丰富了AAV肺部表现的疾病谱认识。

然而，研究也存在若干局限性。回顾性设计可能导致数据完整性不足；转诊偏倚可能使重症患者比例过高；缺乏PR3-ANCA和MPO-ANCA的特异性ELISA检测；HRCT缺乏中心化阅片。这些局限为未来研究指明了改进方向。

该研究的临床意义在于为AAV患者的个体化管理提供了血清学依据。对于C-ANCA阳性患者，应高度警惕AH风险，加强呼吸道症状监测；而对P-ANCA阳性患者，则需定期评估ILD进展情况。这种风险分层策略有助于实现早期诊断和干预，改善患者预后。

展望未来，需要更大样本的前瞻性研究进一步验证这些发现，并探索不同ANCA类型与肺部病变的分子机制联系。同时，基于ANCA类型的个体化治疗策略也值得深入研究，以期最终改善AAV患者的长期生活质量和生存率。