综述：急性心肌梗死后心脏康复结局中的性别差异

《Current Atherosclerosis Reports》：Sex and Gender-Based Differences in Outcomes of Cardiac Rehabilitation Following Acute Myocardial Infarction

本综述系统回顾了近年来针对女性心脏康复（CR）参与率提升策略的最新进展。文章指出尽管CR能显著改善急性心肌梗死（AMI）患者的运动耐力（如6MWD）、生活质量（QoL）并降低主要不良心血管事件（MACE）风险，但女性参与率（如美国Medicare数据显示18.9%）显著低于男性（28.6%）。作者重点探讨了家庭心脏康复（HBCR）、远程康复、高强度间歇训练（HIIT）、女性专属CR（WFCR）等创新干预措施的应用潜力与局限性，强调需通过多维度策略破解转诊偏倚、家庭责任、交通不便等长期存在的性别壁垒。

　　

女性急性心肌梗死后心脏康复的现状与挑战

心血管疾病（CVD）仍是全球女性死亡的首要原因。尽管对心脏疾病病理生理学和临床表现的性别差异认知不断深化，女性在血运重建和指南指导的药物治疗（包括心脏康复CR）方面仍处于劣势。CR作为个体化、多层面的护理方案，旨在恢复健康相关生活质量（HRQoL）、提升运动能力并降低心脏死亡率。2024年美国心血管与肺康复协会（AACVPR）和美国心脏协会（AHA）更新了CR核心组件，涵盖由多学科团队提供的服务，包括医生处方的有氧与力量训练、心血管风险因素（如血脂异常、高血压、糖尿病、吸烟）管理教育及心理支持。

性别差异在CR结局中的体现

研究表明，女性急性冠脉综合征（ACS）发病年龄通常更大，合并症负担更高。年轻女性（≤55岁）被描述为“独特的高危群体”，其糖尿病、肥胖等风险因素比例更高，且更易出现心理困扰（PHQ-9≥10）和基线生活质量下降。女性在心肌梗死（MI）后更早发生MACE，首年死亡率可能更高。CR参与对女性尤为重要：Kas-pe-ro-wicz等人发现ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者完成CR后男女运动能力均显著提升（6分钟步行距离6MWD和MET值改善），虽男性数值提升更大，但组间差异无统计学意义。Araya-Ramírez研究也显示CR后男女6MWD均增加（男性557.6±90.7米，女性483.2±82.9米）。在风险因素控制方面，CR参与者在戒烟、甘油三酯水平和每周体力活动天数上均有改善，但体重、BMI和收缩压的显著改善仅见于男性，总胆固醇改善仅见于女性。大型荟萃分析证实CR可降低全因死亡率（HR 0.47）、MACE风险（RR 0.49）和再梗死率（RR 0.63），但多数研究未进行性别分层报告。

女性参与CR的障碍分析

全球CR参与率约34%，男性参与可能性显著高于女性（OR 1.690）。Supervia等人的系统回顾总结了25项研究中女性CR参与的多重障碍：患者层面包括高龄、合并症、对CR认知不足或负面观念；社会环境层面涉及转诊缺失、交通不便、家庭责任、经济压力、保险不足及社会支持缺乏。医疗人员的强烈推荐可提升参与率。Ghisi的国际横断面研究指出，女性特有障碍还包括CR知识匮乏、项目未及时跟进、费用问题、对运动的负面观感以及照顾责任。地区差异显著，伊朗研究显示女性CR障碍量表（CRBS）评分更高（2.37±0.37），突显距离、费用、交通限制和合并症负担的影响。2024年范围综述强调“照顾责任”和医生转诊偏倚是女性参与率低的关键因素，而满意度调查显示女性CR参与者满意度高于男性（3.02±1.12 vs. 2.66±1.14），且满意度与CR依从性正相关（r=0.22, p<0.01），提示优化转诊路径可能提升利用率。

创新干预策略破解性别差距

家庭心脏康复与远程医疗

COVID-19大流行加速了远程CR发展。家庭CR（HBCR）作为中心CR（CBCR）的替代方案，可改善心血管健康、满意度、运动耐力并降低死亡率。2019年AACVPR/AHA/ACC声明支持HBCR用于低中风险患者。Dodson的RCT显示移动健康CR（mHealth-CR）对老年女性6MWD提升效果显著（36.6米）。Zhou的研究对比中老年女性HBCR与CBCR，发现两者均提升摄氧量、无氧阈和QoL，但仅CBCR显著改善BMI、体成分和血糖。技术辅助CR（TaCT）试点研究通过智能手机应用结合瑜伽、正念视频和电话指导，显著提升女性功能容量和QoL（p<0.05）。尽管远程CR可克服距离、交通和时间障碍，但多数研究女性样本量小，需更多性别分层分析。

多样化运动方案

传统CR采用中等强度持续训练（MICT），近年高强度间歇训练（HIIT）受到关注。Goncalves的RCT显示HIIT在改善体成分、血脂谱和HbA_1c方面优于MICT。Khadanga研究针对女性比较HIIT+抗阻训练（RT）与MICT+中度RT，HIIT组腿力和峰值VO₂提升更显著（+23%）。Reed发现HIIT可降低女性抑郁（-0.7±3.0）和焦虑评分（-1.8±3.5），并改善BMI和舒张压。但HIIT存在心率达标困难、关节疼痛等实施挑战。

替代运动形式

瑜伽、舞蹈、太极等替代运动可能提升女性参与度。印度Yoga-CaRe试验（n=3,959）显示瑜伽CR虽未降低MACE，但自评健康分更高（+1.5）。澳大利亚女性瑜伽CR（WYCRP）试点完成率（95% vs. 56%）和依从性（72% vs. 12%）显著优于传统CR，参与者报告焦虑减轻、信心提升。Suebkinorm荟萃分析强调需更多女性专属RCT验证替代运动对CR完成率及QoL的影响。

女性聚焦CR（WFCR）与专属项目

2022年国际心血管预防与康复委员会（ICCPR）发布首部WFCR指南，但全球仅<15%项目提供女性中心化组件。Mamataz荟萃分析发现WFCR虽未显著提升METs或峰值VO₂，但可改善SF-36评分中7个领域的QoL。女性专属CR的实效存疑：Heald研究显示非性别定制女性专属CR效果不如混合CR，且仅22%女性选择女性专属项目（74.7%选混合CR）。项目内容（如性别定制教育）而非参与者构成可能是改善结局的关键。

心理支持与女性中心教育

心理支持是CR核心组件，但针对女性的专项研究有限。女性心脏学院（Cardiac College）课程涵盖高血压、更年期、用药依从性等12个主题，2024年混合方法研究显示80%出勤率且课程接受度高。Ghisi试点表明女性专属教育可提升心血管知识、QoL、功能容量和地中海饮食依从性（p<0.05）。

结论与展望

本综述揭示CR性别差异持续存在，女性参与率低与不良预后相关。尽管家庭CR、远程康复、HIIT、WFCR等干预措施展现潜力，但研究多受限于小样本、非随机设计和高度选择人群。未来需扩大女性专属RCT规模，评估创新策略对心血管事件、生理指标和QoL的长期影响，并通过区域特异性方案破解性别壁垒。