分析影响宫腔粘连患者胚胎移植后妊娠结局的临床因素

《Frontiers in Medicine》：Analysis of clinical factors affecting pregnancy outcomes after embryo transfer in patients with intrauterine adhesions

本研究回顾性分析2023年1月至12月2447例子宫粘连分离术后胚胎移植患者的临床数据，探讨妊娠率影响因素。结果显示年龄、严重粘连程度、移植前子宫内膜厚度及胚胎质量是独立预测因素，其中囊胚移植组和高质量胚胎移植组临床妊娠率显著高于其他组（p<0.001）。结论提示应针对患者个体情况优化胚胎移植策略，优先选择囊胚和高评分胚胎移植，同时关注子宫内膜容受性及年龄因素。

　　本研究旨在探讨接受宫腔镜粘连松解术的子宫腔粘连（IUAs）患者在胚胎移植后的妊娠成功率相关因素。通过对2023年1月至12月期间在我中心接受宫腔镜粘连松解术并完成胚胎移植的2,447名患者的临床数据进行回顾性分析，研究发现年龄、子宫内膜厚度、粘连严重程度、囊胚移植以及高质胚胎移植是影响妊娠结果的独立因素。研究结果对于优化辅助生殖技术（ART）策略、提高妊娠成功率具有重要意义。

### 子宫腔粘连的临床影响

子宫腔粘连是一种由于子宫内膜基底层受损，导致纤维组织形成，进而使得子宫壁之间出现粘连带的疾病。该病会改变子宫腔的形态，引起一系列临床症状，如月经量减少、闭经、不孕以及反复流产等。子宫腔粘连不仅对女性的生殖功能产生负面影响，还可能对她们的心理健康造成一定压力。在辅助生殖技术（ART）的背景下，子宫腔粘连被认为是影响妊娠结果的重要因素之一。

宫腔镜粘连松解术是目前治疗子宫腔粘连的主要方法，其目的是去除纤维粘连，恢复子宫腔的大小和形态，促进子宫内膜的修复，并重新建立正常的月经周期和生育能力。研究表明，经过宫腔镜手术治疗后，子宫腔粘连患者的活产率可以达到67.4%。然而，粘连越严重，妊娠预后通常越差，往往需要多次手术干预。随着中国生育政策的调整，越来越多的女性寻求辅助生殖技术来实现生育愿望，但其中相当一部分患者同时伴有子宫腔粘连，这可能降低ART的治疗效果，并使治疗结果更加复杂。因此，提高这类患者妊娠成功率成为临床关注的重要课题。

目前，针对接受宫腔镜手术后进行胚胎移植的患者，关于其妊娠结果的研究仍较为有限。本研究的目标是识别可能影响胚胎移植成功率的因素，从而为临床决策提供依据。通过分析患者的年龄、抗穆勒氏管激素（AMH）水平、不孕持续时间、粘连程度、气囊放置时间、子宫内膜厚度等指标，研究者试图揭示哪些因素在胚胎移植过程中起着关键作用。

### 研究对象与方法

本研究纳入了2,447名患者，这些患者在2023年期间接受了宫腔镜粘连松解术，并随后完成了胚胎移植。患者的平均年龄为34.03岁，范围在25至45岁之间。研究获得了本机构伦理委员会的批准，编号为LL-SC-2024-027。

纳入标准包括：（a）通过宫腔镜确诊为子宫腔粘连的患者；（b）在手术后接受胚胎移植的患者。排除标准为：在胚胎移植前未接受治疗的单侧或双侧输卵管积水；同时存在未处理的子宫腔其他病变；在外部机构进行胚胎移植的患者；以及临床资料不完整的患者。研究流程图显示，初始有2,657名患者接受手术，其中21名年龄小于18岁或超过45岁，119名未进行胚胎移植，70名存在未处理的条件或数据不完整，最终纳入2,447名患者。

研究方法采用回顾性分析，收集患者的基线特征，包括年龄、体重指数（BMI）、AMH水平、不孕持续时间、粘连程度、气囊放置类型和持续时间、手术与胚胎移植之间的间隔时间、移植胚胎的数量和类型、胚胎质量以及移植前的子宫内膜厚度。根据首次胚胎移植后的妊娠结果，患者被分为非妊娠组（n=955）和妊娠组（n=1,492）。通过单变量和多变量回归分析，研究者试图识别影响妊娠结果的独立因素。

### 研究结果

研究结果显示，总体临床妊娠率为61.0%（1,492/2,447），活产率为47.6%（1,164/2,447），早产率为6.5%（159/2,447），异位妊娠率为0.6%（14/2,447），流产率为23.3%（569/2,447）。根据粘连严重程度，患者被分为轻度（n=185，7.56%）、中度（n=2,142，87.54%）和重度（n=120，4.90%）粘连组。临床妊娠率分别为60.5%（112/185）、62.1%（1,330/2,142）和41.7%（50/120），而活产率分别为44.3%（82/185）、49.0%（1,049/2,142）和27.5%（33/120）。统计分析表明，重度粘连组的临床妊娠率和活产率显著低于轻度和中度粘连组（p<0.05）。

根据首次胚胎移植后的妊娠结果，患者被分为非妊娠组和妊娠组。结果显示，妊娠组患者的年龄显著低于非妊娠组（33.33±4.11岁 vs. 35.14±4.53岁，p<0.001），移植前子宫内膜厚度更高（10.10 mm vs. 9.60 mm，p<0.001），AMH水平也更高（3.29 ng/mL vs. 2.67 ng/mL，p<0.001）。此外，不孕持续时间、粘连程度、气囊放置时间、气囊类型、手术与移植之间的间隔时间、移植胚胎的类型（新鲜胚胎 vs. 冻融胚胎）以及是否移植高质胚胎均显示出统计学上的显著差异（p<0.05）。然而，BMI和移植胚胎数量在两组之间无显著差异。

单变量分析显示，年龄（OR=0.91，p<0.001）、AMH水平（OR=1.06，p<0.001）、不孕持续时间（OR=0.96，p=0.044）、重度粘连（OR=0.47，p=0.001）、气囊放置时间（OR=1.01，p=0.002）、移植前子宫内膜厚度（OR=1.24，p<0.001）、冻融胚胎移植（OR=0.38，p<0.001）、囊胚移植（OR=1.92，p<0.001）以及高质胚胎移植（OR=1.30，p=0.002）均与妊娠结果显著相关。在多变量分析中，年龄（OR=0.92，p<0.001）、重度粘连（OR=0.31，p=0.001）、移植前子宫内膜厚度（OR=1.19，p<0.001）、囊胚移植（OR=2.03，p<0.001）以及高质胚胎移植（OR=1.36，p=0.001）被确认为影响妊娠结果的独立因素。具体而言，年龄越大、粘连越严重，妊娠成功率越低；而子宫内膜厚度越高、囊胚移植以及高质胚胎移植，妊娠成功率则越高。

### 讨论

本研究发现，年龄是影响妊娠结果的独立因素（OR=0.92，95% CI=0.90–0.94，p<0.001）。随着年龄增长，成功妊娠的概率降低，因此对于接受子宫腔粘连手术的不孕患者，应在术后尽早启动辅助生殖技术（ART），以提高妊娠成功率。

多个研究表明，子宫腔粘连的严重程度显著影响妊娠结果，重度粘连与较低的妊娠成功率相关。本研究进一步证实，重度粘连患者妊娠率明显降低（OR=0.31，95% CI=0.15–0.63，p=0.001）。此外，重度粘连的术后复发率较高，因此如何有效预防粘连复发成为国内外研究的重要课题。目前，主要的预防措施包括在子宫腔内放置气囊支架、使用生物胶类材料以及术后服用雌激素和孕激素。本中心的妇科微创手术团队主要采用子宫腔内注射交联透明质酸凝胶和放置气囊支架相结合的方法，以减少粘连复发的风险。手术团队根据每位患者的子宫腔体积和粘连程度选择合适的气囊类型，这种个性化选择能够更精准地匹配气囊的大小和类型，从而在子宫腔内提供最佳的机械支撑，同时避免因气囊尺寸不当导致的子宫内膜压迫，进而影响子宫内膜的再生和子宫腔形态的恢复。

对于儿科导尿管气囊，其体积可通过注入液体的量进行调整，从而实现个性化扩张。这些气囊通常在超声引导下插入，并保留1至2周。术后约1个月进行宫腔镜评估，以检查子宫内膜的恢复情况。相比之下，气囊支架的保留时间尚无统一标准，缺乏明确的指南。研究表明，子宫腔粘连松解后的子宫内膜修复通常需要1至3个月。如果术后屏障支持时间过短或不足，可能在子宫内膜完全修复之前形成新的粘连带。气囊支架的作用机制是通过扩张子宫腔并形成物理屏障，防止子宫壁表面粘连。其三角形结构与子宫腔的解剖形状相匹配，能够更有效地恢复子宫腔的正常形态，降低粘连复发的风险。此外，气囊支架通常由硅胶制成，具有良好的生物相容性和安全性，可在一定程度上减少相关并发症的发生。多项临床研究显示，延长气囊支架的放置时间与降低子宫腔粘连复发率显著相关，且不会增加子宫内膜细菌感染的发生率。本研究使用了两种类型的气囊支架：一次性气囊子宫支架和COOK气囊。气囊支架放置的中位时间为49天（范围：38–59天），统计分析表明其放置时间与妊娠结果无显著关联（p=0.479）。此外，气囊类型和手术与移植之间的间隔时间也未显示出对妊娠结果的显著影响（p>0.05；p=0.855）。

研究还发现，移植前的子宫内膜厚度是影响妊娠结果的重要因素。妊娠组患者的子宫内膜厚度显著高于非妊娠组（p<0.001），并且多变量分析显示，子宫内膜厚度是妊娠结果的独立预测因子（OR=1.19，95% CI=1.12–1.26，p<0.001）。子宫内膜厚度与妊娠率之间存在正相关，表明子宫内膜越厚，妊娠的可能性越大。一项英国的大型研究涉及25,767个新鲜胚胎移植周期，结果显示子宫内膜厚度与活产率和流产率显著相关。通过统计建模，研究确定了子宫内膜厚度的最优阈值为10 mm，并且在调整了可能的混杂因素（如母体年龄、取卵数量、移植胚胎数量和移植策略）后，这种关联依然显著。另一项加拿大研究涵盖43,383个新鲜胚胎移植周期和53,377个冻融胚胎移植周期，结果显示在新鲜周期中，子宫内膜厚度在10–12 mm范围内时，活产率显著增加；而在冻融周期中，当子宫内膜厚度达到7–10 mm时，活产率趋于稳定。然而，无论新鲜还是冻融周期，子宫内膜厚度低于6 mm时，活产率均显著降低。一项美国的大型研究分析了244,001个冻融胚胎移植周期（包括100,419个接受植入前遗传学检测的周期和96,249个未接受检测的周期）以及47,333个新鲜胚胎移植周期，结果显示在所有周期类型中，子宫内膜厚度与活产率呈正相关，直到达到9 mm的阈值。超过这一阈值后，子宫内膜厚度的进一步增加对活产率的影响较小。在植入前遗传学检测（PGT）的冻融周期中，每增加1 mm的子宫内膜厚度，活产率相对增加19%（OR=1.19，95% CI=1.06–1.22）；在未接受PGT的冻融周期中，活产率相对增加13%（OR=1.13，95% CI=1.09–1.16）；而在新鲜周期中，活产率相对增加15%（OR=1.15，95% CI=1.09–1.20）。因此，对于接受子宫腔粘连手术的患者，不应过分强调子宫内膜厚度，而应在达到足够厚度后尽早进行胚胎移植，以缩短治疗周期，提高辅助生殖技术的效率。

胚胎移植策略的选择是辅助生殖技术中的一个常见临床难题。新鲜胚胎移植与冻融胚胎移植之间的选择一直是研究的热点。已有大量证据表明，与新鲜胚胎移植相比，冻融胚胎移植与更高的植入率、临床妊娠率和活产率相关，同时还有更低的异位妊娠和卵巢过度刺激综合征（OHSS）发生率。然而，冻融胚胎移植可能增加妊娠期高血压和胎儿过大等风险。本研究的单变量分析表明，冻融胚胎移植是影响妊娠结果的一个风险因素（OR=0.38，95% CI=0.22–0.67，p<0.001），这一结果与之前的一些研究结论不一致。这种差异可能源于样本量的显著不平衡，本研究中仅75名患者接受了新鲜胚胎移植，而冻融胚胎移植的患者则有2,372名。此外，多变量分析调整了可能的混杂因素后，发现两种移植方式在妊娠结果上无显著差异。因此，这些结果需要通过更大样本量、更平衡的研究进一步验证。

Tinn Teh W等人的研究显示，新鲜胚胎移植组的活产率（19.13%）和临床妊娠率（22.48%）显著高于冻融胚胎移植组（14.13%和16.25%），差异具有统计学意义（p<0.001）。多变量分析调整了可能的混杂因素后，进一步证实了冻融胚胎移植组的活产率显著低于新鲜胚胎移植组（OR=0.76，95% CI=0.68–0.86，p<0.001）。另一项英国的多中心随机对照试验纳入了616名患者，随机分为新鲜胚胎移植组（n=309）和冻融胚胎移植组（n=307）。结果显示，两组在活产率、临床妊娠率、流产率和OHSS发生率方面无显著差异，但冻融胚胎移植组的治疗成本更高。最近的一项多中心随机对照试验显示，在低体外受精成功率的女性中（定义为取卵数量≤9个或卵巢储备差，如卵泡计数<5或AMH<8.6 pmol/L），新鲜胚胎移植组的活产率显著高于冻融胚胎移植组。因此，目前尚无明确的共识支持新鲜或冻融胚胎移植的优劣。临床决策应根据患者的具体情况制定个体化策略，以最大程度地提高胚胎植入和临床妊娠的成功率。

本研究还发现，囊胚移植与更高的妊娠成功率相关（OR=2.03，95% CI=1.51–2.73，p<0.001），这一结论与Glujovsky D等人的系统综述和荟萃分析一致。他们的分析涵盖了32项随机对照试验，涉及5,821对夫妇，结果显示在新鲜周期中，囊胚移植组的活产率和临床妊娠率均显著高于卵裂期胚胎移植组。Holden EC等人的研究涉及2004年至2013年间接受冻融胚胎移植（FET）的118,572名女性，其中118,572名接受了囊胚期FET，117,619名接受了卵裂期FET。调整了可能的混杂因素后，研究发现与卵裂期FET相比，囊胚期FET与更高的活产率（OR=1.49，95% CI=1.44–1.54）和临床妊娠率（OR=1.68，95% CI=1.63–1.74）相关，同时早产率也有所增加（OR=1.16，95% CI=1.06–1.27），但未观察到出生体重的显著差异。此外，本研究还发现高质胚胎移植是影响妊娠结果的独立预测因子（OR=1.36，95% CI=1.13–1.63，p=0.001），这一结论与之前的研究一致。高质胚胎移植与更高的临床妊娠和活产率相关，而低质胚胎移植则与妊娠期间胎盘前置的风险增加相关。

### 研究的优缺点

本研究是迄今为止样本量最大的关于接受宫腔镜粘连松解术并进行胚胎移植的妊娠结果分析。然而，由于本研究采用回顾性设计，可能存在混杂因素和选择偏差。此外，研究中接受新鲜胚胎移植的患者数量远少于接受冻融胚胎移植的患者，这种不平衡可能与本中心的临床实践有关。对于中度至重度子宫腔粘连的患者，大多数采用“冻所有”策略，即在子宫内膜恢复期间进行取卵和胚胎冷冻保存，以优化子宫内膜的接受性并减少整体治疗时间。因此，未来的前瞻性研究应采用更大样本量和更高质量的数据收集方法，以进一步明确宫腔镜手术后最佳的辅助生殖策略。

### 结论

综上所述，对于接受宫腔镜粘连松解术并进行辅助生殖技术（ART）治疗的患者，年龄、子宫内膜厚度、囊胚期移植以及高质胚胎移植是影响胚胎移植妊娠结果的独立因素。因此，一旦术后子宫内膜条件达到适宜水平，应优先进行高质囊胚的移植，以提高临床妊娠率。这些研究结果可为制定个体化的胚胎移植策略提供参考，有助于优化治疗方案，提高妊娠成功率。