马瓦卡门特（Mavacamten）用于治疗中国梗阻性肥厚型心肌病患者的净健康效益：基于模型的经济评估

《Frontiers in Pharmacology》：Net health benefit of mavacamten for the treatment of Chinese patients with obstructive hypertrophic cardiomyopathy: a model-based economic evaluation

中国梗阻性肥厚型心肌病患者接受mavacamten联合β受体阻滞剂/钙通道阻滞剂（BB/CCBs）与单用BB/CCBs对比的终身Markov模型分析显示，联合用药组较单药组平均多获1.37生命年（LYs）及2.31质量调整生命年（QALYs），显著改善生存率和生活质量。

　　这项研究聚焦于一种新型药物—— mavacamten（马瓦卡滕）在治疗中国患者中的一种特定类型心脏疾病——阻塞性肥厚型心肌病（HCM）中的潜在价值。HCM 是一种常见的心血管疾病，具有遗传性，主要表现为心脏肌肉异常增厚，导致心脏泵血功能受限。根据研究，这种疾病在年轻人群中更为常见，且可能引发严重并发症，如晕厥或猝死，严重影响患者的生活质量和工作能力。在中国，由于疾病表现的多样性，许多患者未能及时诊断，导致病情进一步恶化。

目前，对于阻塞性 HCM 的治疗手段主要包括药物治疗和手术治疗。药物治疗通常采用 β 受体阻滞剂（BB）或钙通道阻滞剂（CCB），这些药物虽然能够缓解部分症状，但无法有效控制左心室流出道压差（LVOTG）或显著改善患者的生活质量。手术治疗如室间隔切除术（SRT）适用于症状较重的患者，如 NYHA III/IV 病例或 II 级伴有运动诱发晕厥的患者。然而，SRT 的实施依赖于医生的技术水平和医疗机构的经验，这在一些医疗资源有限的地区可能并不容易获得。此外，SRT 虽然能有效缓解症状，但并不能从根本上解决疾病的病理机制，因此患者在术后仍可能面临病情反复的风险。

Mavacamten 是一种全新的心脏肌球蛋白抑制剂，它通过调节心脏肌肉的收缩力，显著降低 LVOTG，从而减轻心脏负担，改善患者的运动能力和生活质量。在多个关键临床试验中，Mavacamten 显示出良好的安全性和有效性，特别是在控制症状和延缓疾病进展方面。研究还指出，Mavacamten 可能减少对 SRT 手术的需求，这对部分患者来说是一个重要的治疗优势。然而，由于中国目前缺乏长期的临床数据，研究者在构建模型时采用了保守的假设，以确保分析的准确性和安全性。

为了评估 Mavacamten 的长期临床效益，研究者建立了一个基于 NYHA 分级的五状态马尔可夫模型。该模型涵盖了 NYHA I 至 IV 的不同健康状态以及死亡，模拟了患者在不同治疗方案下的健康状态转移。模型的初始状态基于 EXPLORER-CN 临床试验的数据，其中大部分患者处于 NYHA II 或 III 状态。研究者假设患者在治疗初期（前 30 周）保持原治疗方案，而在之后的模拟周期中，根据治疗反应和不良事件的变化，可能会调整到其他治疗方案，如 β/CCB 单药治疗或 SRT。这一模型结构不仅反映了临床实践，也确保了对患者健康状态的全面评估。

在模拟过程中，研究者考虑了患者在不同治疗方案下的生存时间与生活质量的变化。结果显示，使用 Mavacamten 的患者在终身治疗下，预计获得的寿命年（LYs）比使用 β/CCB 单药治疗的患者多出约 1.37 年，而质量调整生命年（QALYs）则增加了约 2.31 年。这一结果表明，Mavacamten 在延长患者寿命和提升生活质量方面具有显著优势。此外，研究者还对模型进行了敏感性分析，包括单向确定性敏感性分析（DSA）和概率敏感性分析（PSA），以验证模型的稳健性。分析结果显示，模型的主要参数如患者在 NYHA 各级的效用值、治疗中断比例以及 SRT 升级比例对结果影响较大，但总体来看，模型的预测结果在不同参数变化下仍保持一致，说明其可靠性较高。

研究者还考虑了自然疾病进展对健康状态的影响。尽管在 EXPLORER-CN 试验中未观察到 NYHA IV 的患者，但考虑到 HCM 是一种进展性疾病，且随着年龄增长可能恶化，模型中引入了自然疾病进展的假设，即每年约有 4.55% 的患者可能因疾病发展而进入更差的健康状态。这一假设进一步调整了模型的长期预测，使其更加贴近现实情况。同时，研究者对 SRT 手术的死亡率进行了估算，认为手术本身可能带来一定的风险，因此在模型中纳入了这一因素。

在生活质量评估方面，研究者利用 EXPLORER-CN 试验中收集的患者报告结果（KCCQ-23 评分）与中国的 EQ-5D-5L 效用指数系统进行了映射，以获得更准确的效用值。这种方法不仅考虑了患者在不同 NYHA 状态下的生活质量变化，还反映了治疗对患者整体健康状况的积极影响。结果显示，Mavacamten 治疗的患者在 NYHA I、II 和 III 状态下的效用值显著高于 β/CCB 单药治疗的患者，而 NYHA IV 状态下的效用值则可能被高估，因为该状态的效用值无法从试验数据中获得。

研究者还指出，尽管模型基于中国患者的临床数据，但某些参数仍参考了国际文献，这可能影响模型的推广性。此外，由于缺乏长期的临床数据，模型对 Mavacamten 长期疗效的假设可能过于保守，导致对治疗效果的估计偏低。然而，这种保守的假设有助于减少决策风险，确保分析的科学性和合理性。随着更多长期数据的积累，未来可以进一步优化模型，以更准确地评估 Mavacamten 的实际疗效。

总的来说，这项研究通过构建一个基于 NYHA 分级的马尔可夫模型，全面评估了 Mavacamten 在中国阻塞性 HCM 患者中的临床效益。结果显示，Mavacamten 在延长寿命和提高生活质量方面优于传统的 β/CCB 单药治疗，这为其在临床中的应用提供了有力支持。同时，研究也指出了模型的局限性，如对自然疾病进展和 SRT 手术风险的假设，以及某些参数依赖国际文献的情况。未来的研究应进一步收集中国患者长期的临床数据，以完善模型并提升其预测的准确性。