综述：前庭性偏头痛的预防性管理：一项系统性评价

本综述系统评价了前庭性偏头痛（VM）预防性管理的疗效与安全性，涵盖β受体阻滞剂（如普萘洛尔）、抗癫痫药（如托吡酯）、抗CGRP单克隆抗体（如erenumab）、钙通道阻滞剂、抗抑郁药及前庭康复治疗（VRT）等。结果显示普萘洛尔和托吡酯为一线选择，抗CGRP药物对难治性病例潜力显著，而VRT作为辅助治疗可改善功能结局。文章强调需大型随机对照试验（RCT）以制定标准化方案。

　　

前庭性偏头痛：机制、诊断与预防性管理新视角

1 引言

前庭性偏头痛（Vestibular Migraine, VM）是一种神经系统疾病，特征为偏头痛患者出现发作性眩晕，导致显著功能损害。该病由Boenheim于1917年首次描述，多年来被称为“偏头痛性眩晕”、“偏头痛相关头晕”等。VM影响着约3%的普通人群，是第二常见的头晕原因，也是自发性（非位置性）发作性眩晕的最常见病因。尽管其患病率较高，但由于体格检查结果良性、症状与其他前庭疾病重叠且缺乏特异性生物标志物，VM仍诊断不足。

根据Bárány协会前庭疾病分类委员会与国际头痛协会偏头痛分类小组委员会制定的标准，VM诊断需满足：至少5次中度至重度的前庭症状发作，持续5至72小时；当前或既往有伴或不伴先兆的偏头痛病史；至少半数眩晕发作伴有一种或多种偏头痛相关特征（如畏光、畏声、视觉先兆或特定特征的头痛）；且症状不能由其他疾病解释。

VM的病理生理学尚未完全阐明，提出的机制包括偏头痛发作期间血管痉挛导致内耳短暂低灌注，以及三叉神经血管系统敏化和激活触发P物质、降钙素基因相关肽（Calcitonin Gene-Related Peptide, CGRP）等促炎神经肽释放，这些神经肽与涉及伤害感受和前庭处理的丘脑及前庭皮层等皮质及皮质下结构相互作用。神经影像学研究也证实了VM患者前庭-丘脑-皮质通路存在结构和功能改变。

VM的药物治疗分为急性期治疗和预防性治疗。预防性治疗旨在减少未来发作的频率和严重程度，从而显著提高生活质量。本综述旨在系统评价VM预防性药物治疗及辅助非药物干预措施的疗效和安全性。

2 方法论

本系统评价遵循PRISMA 2020指南，检索了PubMed、Web of Science和Google Scholar数据库中截至2025年4月发表的相关文献。纳入标准为评估成人VM预防性药物治疗或辅助非药物管理的随机对照试验（RCT）或队列研究（回顾性和前瞻性）。使用Cochrane RoB 2和MINORS工具评估偏倚风险。由于研究设计、干预措施和结局指标存在显著异质性，未进行Meta分析，而是根据Cochrane SWiM指南进行了定性综合和结构化投票计数法分析。

最终有9项研究（3项RCT，6项队列研究，总计687名参与者）符合纳入标准。

3 结果

3.1 纳入研究与偏倚风险

纳入的研究来自8个国家（2007-2024年），样本量从23到304不等。所有研究均观察到女性占主导地位（63%至92.9%）。平均年龄和病程差异很大。合并症包括偏头痛、前庭功能障碍、情感障碍和心血管疾病。

使用MINORS工具对6项观察性研究的偏倚风险评估显示，所有研究均明确定义了目标，但仅两项报告了连续患者入组，所有研究均为回顾性设计，存在回忆偏倚风险，仅一项研究使用盲法结果评估者。随访报告不一致。

对3项RCT的Cochrane RoB2评估显示，所有试验均描述了随机化过程，但仅一项报告了分配隐藏。盲法是一个主要局限，两项为开放标签研究，一项为单盲（仅参与者盲），增加了性能和检测偏倚风险。失访率普遍较低，但选择性报告风险在一项研究中存在。

3.2 治疗干预与方案

干预措施分为不同药理类别：

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  抗CGRP单克隆抗体：如erenumab（140 mg，每月皮下注射）、fremanezumab和galcanezumab。
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  β受体阻滞剂：主要是普萘洛尔，剂量20-80 mg/天。
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  钙通道阻滞剂：包括氟桂利嗪（5-10 mg/天）和桂利嗪（150 mg/天）。
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  抗抑郁药：如文拉法辛（37.5-75 mg/天）、阿米替林（10-50 mg/天）和西酞普兰（20 mg/天）。
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  抗癫痫药：如托吡酯（25-200 mg/天）和丙戊酸（500-1000 mg/天）。
  治疗持续时间从1-2个月到6个月不等。

3.3 临床结局、疗效与安全性

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  抗CGRP单克隆抗体：在回顾性研究中显示良好疗效。例如，galcanezumab组50%患者症状显著改善。erenumab治疗26.4周可将头晕障碍量表（Dizziness Handicap Inventory, DHI）评分从30.2降至8.1， migraine天数从12.4天降至5.1天。未报告不良事件，安全性良好。
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  β受体阻滞剂（普萘洛尔）：表现突出，一项研究显示眩晕症状量表（Vertigo Symptom Scale, VSS）评分从26.47降至4.84，DHI评分从50.21降至9.31，眩晕发作频率从每日两次降至每两月一次。
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  钙通道阻滞剂：结果不一致。洛美利嗪（10 mg/天）在63.6%患者中实现症状完全缓解。氟桂利嗪（10 mg/天）使VSS评分略有下降（从6.41降至5.86），而低剂量（5 mg/天）对眩晕VAS评分改善更明显（从6.82降至4.56）。桂利嗪（150 mg/天）改善较普萘洛尔温和。
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  抗抑郁药：文拉法辛（37.5 mg/天）使眩晕频率从每月5.83次降至3.09次，DHI评分改善。西酞普兰（20 mg/天）在大样本中使DHI评分从52.26显著降至12.29，眩晕发作从每月4.0次降至0.4次。
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  抗癫痫药：托吡酯（25-200 mg/天）能减少头痛频率和眩晕VAS评分（从8.29降至3.33）。丙戊酸（500 mg，每日两次）对VSS评分影响较小。
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  安全性：氟桂利嗪可引起嗜睡（22.7%），文拉法辛可引起恶心（8.7%），托吡酯可致麻木（13.3%）和体重减轻（6.7%）。抗CGRP单抗在23名患者26.4周内未报告不良事件。

结构化投票计数综合显示，β受体阻滞剂、抗抑郁药和抗CGRP单抗在可分析数据中均显示改善。

4 讨论

4.1 抗CGRP单克隆抗体

通过阻断CGRP（偏头痛病理生理的关键介质），这类药物显示出对偏头痛和前庭症状的改善潜力，安全性良好，为难治性VM提供了有希望的选择。

4.2 抗癫痫药

托吡酯通过阻断电压门控钠通道、促进GABA能抑制等多种机制发挥神经稳定作用，在减少头痛和眩晕频率方面显示出最一致的疗效，但需注意其耐受性问题（如感觉异常、体重减轻）。丙戊酸效果较温和。

4.3 β受体阻滞剂

普萘洛尔和美托洛尔通过调节交感神经过度活跃、稳定迷路和中枢前庭通路供血血管的张力，减少眩晕发作的严重程度和频率，是一线预防选择，但需注意其不良反应（如疲劳、支气管痉挛风险）及对共存抑郁的潜在影响。

4.4 钙通道阻滞剂

氟桂利嗪通过阻断T型钙通道抑制皮质扩散性抑制（Cortical Spreading Depression, CSD），可能有益，但证据强度有限，且存在镇静等不良反应。

4.5 抗抑郁药

鉴于VM常共病焦虑/抑郁，5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（如文拉法辛、阿米替林）可能通过调节5-羟色胺和去甲肾上腺素水平（后者影响平衡和空间定向的蓝斑核活动）带来双重获益，但相关临床数据仍有限。

4.6 前庭康复治疗（VRT）

作为辅助治疗，VRT可通过促进中枢前庭代偿、改善平衡信心和降低运动敏感性，帮助改善功能结局（如显著降低DHI和VADL评分），尤其适用于慢性症状患者。

4.7 临床意义

VM管理需个体化。普萘洛尔和托吡酯是有效的一线选择。抗CGRP单抗对传统治疗无效者潜力巨大。钙通道阻滞剂和抗抑郁药效果不一，需权衡利弊。VRT联合药物治疗可优化功能恢复。多学科团队协作方法至关重要。

4.8 局限性

本综述的局限性包括研究间显著异质性、以回顾性观察性研究为主、结局报告不一致、不良事件报告不全、未区分明确VM与 probable VM（pVM）进行分层分析，以及数据库覆盖范围有限（未检索Embase或Scopus），可能存在发表偏倚。

5 结论

中等质量证据支持普萘洛尔和托吡酯作为VM的一线预防性治疗。新出现的证据表明抗CGRP药物对难治性病例可能有益。前庭康复作为辅助治疗可带来功能获益。钙通道阻滞剂和抗抑郁药的结果不一致。未来需要大规模、严谨设计的随机对照试验，采用标准化诊断标准和结局指标，以建立标准化和个体化的VM治疗方案。研究还应探索联合治疗的益处、新兴疗法的长期安全性和有效性，以及预测性生物标志物的作用。