不同标准在颈椎前路关节融合术试验中对3个月融合评估的影响程度如何？

《Orthopaedic Surgery》：To What Extent Do Different Criteria Influence 3-Month Fusion Evaluation in Anterior Cervical Arthrodesis Trials?

颈椎前路减压融合术（ACDF）术后3个月融合率受不同影像学标准影响显著，包括CT骨桥形成、动态侧位片Cobb角变化（4°、3°、2°）和椎间孔间距（3mm、2mm、1mm）。单标准评估中β-TCP组融合率高于天ande组，7项标准达显著差异；联合标准（如CT+3mm+4°）融合率更低（2%-24.5%）。CT与动态标准协议差（Kappa<0.2），但动态指标间3°与2mm协议较好（Kappa=0.398）。结论：标准选择影响统计显著性，推荐3°和2mm作为动态标准的优化阈值。

　　在医学领域，尤其是骨科手术和脊柱外科，如何准确评估手术后的骨融合（fusion）是一个核心议题。骨融合是前路颈椎间盘切除术（Anterior Cervical Discectomy and Fusion, ACDF）的主要目标之一，其成功与否直接关系到患者的康复效果和手术的长期稳定性。然而，当前用于判断骨融合的影像学标准多种多样，不同标准之间可能存在较大的差异，从而影响临床研究的结论一致性。本研究聚焦于ACDF术后三个月这一关键评估时间点，探讨不同骨融合判断标准对结果的影响，并试图为未来的临床研究提供更可靠的评估方法。

ACDF手术通常用于治疗严重的颈椎退行性疾病，如颈椎间盘突出或颈椎病。在术后早期阶段，骨融合尚未完成，因此如何准确判断融合状态成为临床研究中的一个挑战。目前，常用的影像学评估方法包括CT（计算机断层扫描）和动态X光片（flexion-extension radiographs）。这些方法各有优劣，例如CT能够清晰地显示骨桥形成，而动态X光片则能反映椎体之间的运动情况。然而，由于CT和动态X光片在判断融合的标准上存在差异，导致不同研究得出的结果往往不一致。这种不一致性不仅影响研究的可比性，还可能误导临床决策。

为了更全面地了解不同融合标准对研究结论的影响，本研究纳入了98个手术段的数据，涵盖了使用自体骨移植（allograft）和β-三钙磷酸盐（β-TCP）人工骨材料的患者。研究者对所有数据应用了31种不同的融合标准，包括单独使用CT或动态X光片的标准，以及它们之间的组合标准。结果显示，使用不同标准时，骨融合率呈现显著差异，其中25种标准表明β-TCP组的融合率高于自体骨组，而其余六种标准则相反，但均未达到统计学意义。这意味着，尽管某些标准可能更倾向于某种材料，但它们对结果的统计学影响并不一致。

值得注意的是，CT和动态X光片在判断融合时的共识度较低，其 kappa 系数和 phi 系数均小于0.20，表明两者在评估“融合”这一概念上存在较大的分歧。相比之下，动态X光片内部的标准，如Cobb角变化和椎体间运动距离（Interspinous Motion, ISM）之间的判断标准，表现出更高的共识和相关性。特别是当Cobb角变化阈值为3°，ISM距离为2?mm时，两种标准之间的 kappa 系数和 phi 系数分别达到了0.398，这表明它们之间存在中等程度的关联性，能够更一致地反映融合状态。

此外，研究还发现，当使用组合标准时，融合率往往会进一步下降。例如，CT与1?mm和2°的组合标准，其融合率仅为2.0%，而单独使用CT标准的融合率为37.8%。这表明，使用多个严格标准可能会低估融合的发生率，从而影响研究结论的可靠性。因此，研究建议在临床研究中采用至少两种不同的评估标准，并在报告中同时列出两种标准下的融合率，以提高研究结果的可信度和一致性。

研究还指出，不同评估标准可能在早期术后阶段产生不同的判断结果，这是由于骨融合尚未完全形成，此时椎体之间的稳定性可能主要依赖于植入物而非实际的骨融合。CT图像可能因为骨生长不完全或影像学伪影（如金属伪影）而高估融合率，而动态X光片则可能因测量误差或患者体位变化而低估融合。因此，融合的判断标准需要结合临床实际情况，避免因技术局限性而产生误导。

为了确保研究的科学性和可靠性，本研究在数据采集和分析过程中采用了严格的方法。所有影像数据均由两位经过培训的评估者独立进行测量，并且测量结果经过两次重复，以确保测量的一致性。同时，CT评估结果还通过与其他脊柱外科医生的讨论达成共识。此外，研究使用了统计学方法，如Student's t-test、Chi-squared test、Cohen's kappa系数和phi系数，来分析不同标准之间的差异和相关性。这些方法帮助研究者识别出哪些标准组合能够更准确地反映骨融合的真实状态。

尽管本研究发现了不同标准对结果的影响，但它也强调了这些标准在某些情况下能够提供一致的结论。例如，在使用Cobb角变化为3°和ISM距离为2?mm的标准时，研究结果表明β-TCP组的融合率显著高于自体骨组，这为未来的研究提供了一个可参考的评估标准。因此，研究建议在ACDF术后三个月的临床研究中，优先考虑这些标准，以提高评估的准确性和一致性。

总体而言，本研究通过系统地分析多种骨融合判断标准，揭示了标准选择对研究结果的重要影响。它不仅提供了关于不同标准之间差异的详细数据，还为未来的研究提供了实际操作的建议。例如，推荐使用Cobb角变化为3°和ISM距离为2?mm的标准，因为它们在动态影像学评估中表现出较好的一致性和相关性。此外，研究还指出，应避免使用过于严格的组合标准，因为它们可能会低估融合的发生率，从而影响研究的结论。因此，未来的研究应更加关注融合判断标准的标准化，以确保不同研究之间的可比性和结果的一致性。