老龄化人群中脆弱性骨盆骨折所致大动脉出血的患病率与风险因素分析

《Scientific Reports》：Prevalence and risk factors for major arterial bleeding in fragility pelvic fractures in the aging population

本研究针对低能量跌倒所致老年脆弱性骨盆骨折(FPF)患者大动脉出血(MAB)风险被低估的问题，基于日本创伤数据库(JTDB)开展回顾性队列研究。结果显示5.9%的FPF患者需行治疗性血管栓塞术(TAE)，并鉴定出年龄、男性、脑血管疾病、肝病及收缩压(SBP)<90 mmHg为MAB独立预测因子。MAB使住院死亡率显著增加4.3倍，其中28%死亡发生于入院48小时内。研究为高危患者早期识别提供了循证依据。

　　

随着全球人口老龄化进程加速，一种被称为"脆弱性骨折"的健康问题正悄然成为公共卫生领域的新挑战。这类骨折通常由站立高度跌倒等低能量损伤机制引起，却可能引发危及生命的严重后果。其中，脆弱性骨盆骨折(FPF)在老年群体中的发病率呈现惊人增长——芬兰的一项全国性研究显示，1970至2013年间老年人群FPF发病率增幅高达3072%。更值得关注的是，尽管这类骨折看似轻微，却可能并发致命性大动脉出血(MAB)，而目前临床对此风险的认识仍存在明显不足。

传统观念中，骨盆大出血多与高能量创伤（如交通事故）相关联，导致低能量FPF相关的出血风险常被低估。然而，病例报告和临床实践不断提示，服用抗血栓药物的老年患者即使遭遇轻微骨盆骨折，也可能迅速发展为失血性休克。这种认知与实践的落差，使得建立针对老年FPF患者的特异性风险评估体系迫在眉睫。

为填补这一研究空白，来自日本筑波市国立防卫医科大学研究所创伤学部的松本将英博士团队，在《Scientific Reports》上发表了题为"Prevalence and risk factors for major arterial bleeding in fragility pelvic fractures in the aging population"的重要研究。该研究利用日本创伤数据库(JTDB)这一全国性创伤登记系统，对2010至2021年间65岁以上、因平地跌倒导致FPF的1,354名患者进行了深入分析。

研究人员采用多变量逻辑回归模型，以治疗性血管栓塞术(TAE)作为MAB的操作定义，系统探讨了MAB的患病率及其与住院死亡率的关系。结果发现，在看似温和的损伤背后，隐藏着不容忽视的出血风险：5.9%的FPF患者需要接受TAE治疗，而这些患者的住院死亡率高达16.2%，较无MAB患者显著增加。

进一步分析揭示了五个关键风险因素：年龄（优势比[OR] 1.04）、男性（OR 2.42）、脑血管疾病（OR 2.11）、肝病（OR 6.23）以及入院时收缩压低于90 mmHg（OR 5.43）。特别值得注意的是，肝病患者发生MAB的风险增加超过6倍，这可能是由于凝血功能异常、门静脉高压等因素共同作用的结果。

时间维度分析显示，死亡病例中28%发生于入院48小时内，50%发生于7天内，这种早期死亡模式强烈提示出血是主要致死原因。而多变量分析确认MAB本身是住院死亡的独立预测因子（OR 4.32），其他预测因子还包括男性（OR 1.98）和格拉斯哥昏迷评分(GCS)<9（OR 9.21）。

研究方法方面，本研究主要依托几个关键技术手段：首先是基于JTDB的多中心回顾性队列设计，该数据库收录了日本300多家三级急诊中心的创伤数据；其次是采用多重插补法处理缺失数据，确保分析完整性；第三是运用多变量逻辑回归识别MAB和死亡率的独立预测因子；最后通过排除腹部损伤严重程度评分(AIS)≥3患者和排除头、胸、腹AIS≥3患者两组敏感性分析，验证结果的稳健性。

患者特征分析显示，研究纳入的1,354名患者中位年龄为85岁，女性占74.4%。MAB组患者表现出更明显的血流动力学不稳定，包括较低收缩压、体温和GCS评分。

既往疾病分布显示，痴呆(19.9%)、糖尿病(17.8%)和脑血管疾病(13.8%)是最常见合并症。MAB组患者抗血栓药物使用率、肝病和脑血管疾病患病率均显著较高。

诊断影像学、治疗和结局表明，大多数患者(85.8%)进行了计算机断层扫描(CT)，而血管造影仅应用于8.4%的患者。MAB组24小时内输血率(62.5%)和住院死亡率(16.2%)均显著高于非MAB组。

因素关联性分析不仅确认了MAB的预测因子，还揭示了MAB与死亡率之间的强烈关联。敏感性分析在排除严重腹部损伤或严重额外盆腔创伤患者后，主要结果保持稳定，证实了研究结论的可靠性。

讨论部分指出，虽然既往研究认为FPF出血发生率不足1%，但本研究观察到较高TAE率(5.9%)，这可能源于该数据库主要收录中重度创伤患者的特性。肝病与MAB的强关联性尤为值得关注，尽管JTDB未对"肝病"明确定义，但OR值高达6.23提示肝功能异常可能显著影响凝血功能。

研究同时发现，MAB组患者严重腹部损伤发生率(12.5%)显著较高，这可能反映了两者间的协同作用或共同源于更高能量损伤。然而，敏感性分析排除这些混杂因素后，主要结论依然成立，强化了结果的可信度。

死亡时间分布模式为临床实践提供了重要启示：28%的死亡发生于48小时内，强调"黄金救援期"内积极干预的紧迫性；而50%的死亡发生于7天内，提示亚急性期的综合管理同等重要。

本研究也存在若干局限：JTDB为自愿参与数据库，可能引入选择偏倚；回顾性设计限制了对未测量混杂因素（如骨质疏松严重程度）的控制；缺乏骨盆骨折分型和栓塞具体细节记录。然而，作为迄今最大规模的FPF多机构分析，它为这一重要临床问题提供了宝贵见解。

结论强调，尽管FPF源于低能量创伤，但仍可能导致危及生命的大出血。识别高风险患者特征（老年男性、合并肝病或脑血管疾病、入院低血压）有助于临床医生早期采取针对性措施，如CT血管造影、创伤团队激活和大容量输血准备。这些发现为制定针对这一脆弱人群的循证指南奠定了基础，对应对老龄化社会的健康挑战具有重要意义。