一项关于临床淋巴结阴性（cN0）小乳腺癌患者淋巴结转移的多中心回顾性分析

《Cancer Management and Research》：A Multicenter Retrospective Analysis on Lymph Node Metastasis in Clinically Node-Negative (cN0) Patients with Small-Sized Breast Cancer

该研究回顾性分析了579例cN0早期乳腺癌患者的肿瘤大小和Ki-67表达与淋巴结转移的关系，发现≤20mm肿瘤且Ki-67≤14%的低风险患者仍存在8.84%的淋巴结转移率，其中T2肿瘤转移率达21.66%。结论强调即使低风险患者也不能完全省略腋窝手术，需个体化评估风险分层。

　　这项研究探讨了早期乳腺癌患者在临床表现为淋巴结阴性（cN0）的情况下，是否可以安全地省略腋窝手术。研究对象为三所江苏省内医院在2023年3月至2024年6月期间收治的579名患有单侧小乳腺癌的女性患者。研究的主要目的是评估这些患者中淋巴结转移的发生率，并进一步探讨在某些情况下省略腋窝手术的可行性。

### 研究背景与意义

乳腺癌的治疗策略在过去几十年中经历了显著的演变。传统上，乳腺癌患者通常需要接受腋窝淋巴结清扫术（ALND），这是一种旨在去除可能受癌细胞侵犯的淋巴结的手术。然而，ALND虽然在治疗中具有重要作用，但也伴随着一系列术后并发症，如上肢水肿、麻木以及功能障碍等，这些并发症可能严重影响患者的生活质量。因此，寻找一种更微创、更精准的替代方案成为医学界关注的焦点。

在20世纪90年代，随着技术的进步，哨兵淋巴结活检（SLNB）被引入，标志着乳腺癌治疗向更精准、更个体化的方向迈进。SLNB通过识别最先接收癌细胞的淋巴结，从而避免了对整个腋窝区域的广泛清扫。这一技术的应用使得约70%的乳腺癌患者可以避免ALND，同时仍能获得相似的治疗效果。近年来，随着更多研究的开展，特别是ACOSOG Z0011试验和SOUND试验的结果，进一步支持了在某些特定情况下省略腋窝手术的可能性。

ACOSOG Z0011试验首次提出，对于接受乳腺保留治疗（BCT）和放疗的患者，如果在术前评估中未发现淋巴结转移，可以安全地省略腋窝手术。SOUND试验进一步验证了这一观点，指出对于肿瘤直径不超过20毫米且临床淋巴结阴性的患者，省略腋窝手术与SLNB在治疗效果上并无显著差异。这些研究结果为乳腺癌治疗策略的优化提供了重要的依据。

然而，尽管这些研究支持在某些情况下省略腋窝手术，但并非所有患者都适合这一方案。例如，对于肿瘤较大（T2）或Ki-67指数较高的患者，淋巴结转移的风险显著增加。因此，是否可以省略腋窝手术仍需根据患者的具体情况进行个体化评估。

### 研究方法与数据来源

本研究采用回顾性分析方法，收集了来自三所医院的579名患者的数据。这些患者均为单侧小乳腺癌，且术前评估为临床淋巴结阴性（cN0）。研究涵盖了患者的基本信息、肿瘤特征、治疗方案以及病理结果。术前通过超声检查评估患者的乳腺和腋窝区域，以确定其淋巴结状态。超声检查因其操作简便、无创、成本低且可重复性强，被广泛应用于乳腺疾病的筛查和诊断。

病理检查则用于最终确认淋巴结转移的情况。通过组织切片的染色和免疫组化分析，研究人员能够判断肿瘤细胞是否存在于淋巴结中。此外，研究还评估了肿瘤的大小、分子亚型（如激素受体状态、HER2表达、Ki-67指数等）以及患者的治疗方案，包括化疗、内分泌治疗、靶向治疗和放疗等。

研究采用了统计学方法，如卡方检验（χ2）和逻辑回归分析，来评估不同因素对淋巴结转移的影响。结果显示，肿瘤大小（特别是T2肿瘤）和Ki-67指数是淋巴结转移的独立预测因素。其他因素如年龄、激素受体状态、HER2表达和肿瘤分级在统计学上并未表现出显著相关性。

### 研究结果与分析

在579名患者中，有79人（13.64%）被确诊为淋巴结转移。其中，肿瘤直径小于等于20毫米的患者中，淋巴结转移的发生率为8.84%，而肿瘤直径大于20毫米的患者中，这一比例上升至21.66%。这一结果表明，肿瘤大小是淋巴结转移的重要影响因素，较大的肿瘤更可能侵犯淋巴结。

此外，Ki-67指数也被证明与淋巴结转移密切相关。Ki-67是一种反映肿瘤细胞增殖活性的标志物，其表达水平与肿瘤的侵袭性及预后密切相关。在本研究中，Ki-67指数≤14%的患者中，淋巴结转移的发生率为5.06%，而Ki-67指数高于14%的患者中，这一比例为15%。这表明，Ki-67指数较低的患者淋巴结转移的风险较低，但即便如此，仍有约6.15%的患者在临床表现为淋巴结阴性的情况下，病理检查发现存在淋巴结转移。

尽管这些患者在术前被评估为淋巴结阴性，但研究结果表明，即使是低风险人群，也不能完全排除淋巴结转移的可能性。因此，研究人员强调，在考虑省略腋窝手术时，必须进行个体化的风险评估，而不能一概而论地采用统一的策略。

### 讨论与临床意义

随着乳腺癌综合治疗的发展，特别是靶向治疗和免疫治疗的广泛应用，乳腺癌患者的总体生存率得到了显著提高。这使得乳腺癌的管理逐渐从传统的“一刀切”治疗模式转向更为个体化的治疗策略。然而，腋窝手术仍然在某些情况下被认为是必要的，尤其是在存在高风险因素的情况下。

本研究的结果与之前的多项研究一致，表明肿瘤大小和Ki-67指数是淋巴结转移的重要预测因素。然而，研究也指出，即使是肿瘤较小且Ki-67指数较低的患者，淋巴结转移的风险仍然存在。因此，省略腋窝手术的决策必须基于更全面的个体化评估，而不仅仅是肿瘤的大小或Ki-67指数。

此外，研究还发现，分子亚型在本研究中并未表现出与淋巴结转移的显著相关性。这一结果可能与研究样本的规模和患者的选择标准有关。例如，本研究主要关注的是肿瘤较小且临床淋巴结阴性的患者，而其他研究可能涵盖了更广泛的乳腺癌患者群体。因此，这一发现为未来的研究提供了新的方向，即在特定的患者亚群中，分子亚型可能对淋巴结转移的影响较小。

### 研究的局限性

尽管本研究提供了有价值的补充数据，但仍存在一些局限性。首先，该研究采用的是回顾性分析方法，这可能导致数据的不完整性和偏倚。其次，研究样本主要来自三所医院，且其中两所医院的样本量相对较小，这可能影响研究结果的普遍适用性。因此，未来的研究应更多地采用前瞻性设计，以进一步验证省略腋窝手术的可行性。

### 结论

综上所述，本研究的结果表明，对于早期乳腺癌患者，尤其是肿瘤较小且Ki-67指数较低的患者，省略腋窝手术可能是一个可行的选择。然而，这一决策必须基于个体化的风险评估，以确保患者的安全和治疗效果。此外，研究也强调了在临床实践中，应更加重视患者的个体差异，采用更加精准和个性化的治疗策略，以提高治疗效果并减少不必要的手术风险。

这一研究为乳腺癌治疗策略的优化提供了重要的参考依据，同时也提醒临床医生在面对乳腺癌患者时，需综合考虑多种因素，以制定最适合患者的治疗方案。未来的研究应进一步探索如何在不同患者群体中更准确地评估淋巴结转移的风险，从而为省略腋窝手术提供更为可靠的依据。