双参数与多参数MRI对PI-RADS 3类病灶诊断效能及纵向结局的多阅片者对比研究

《Current Problems in Diagnostic Radiology》：“Diagnostic Accuracy and Longitudinal Outcomes of PI-RADS 3 Lesions: A Multi-Reader Comparison Between Biparametric and Multiparametric MRI”

本研究针对前列腺MRI中PI-RADS 3类病灶临床管理难题，通过多阅片者设计对比双参数(bpMRI)与多参数MRI(mpMRI)的诊断准确性。结果显示bpMRI与mpMRI诊断性能无显著差异，阅片者经验与病灶位置显著影响检测率，84-92%病灶保持稳定，支持对选择性病例采取监测策略。

　　

前列腺癌作为男性常见的恶性肿瘤，其早期准确诊断对临床治疗决策至关重要。多参数磁共振成像(multiparametric MRI, mpMRI)已成为前列腺癌诊断的重要工具，其中前列腺影像报告和数据系统(Prostate Imaging Reporting and Data System, PI-RADS)评分标准为临床医生提供了标准化的诊断框架。然而，在这一评分体系中，PI-RADS 3类病灶被称为"临界病灶"，其临床管理一直是前列腺MRI解读中最具争议和未解决的挑战之一。

这些临界病灶与广泛且不可预测的癌症风险谱相关，常常导致临床决策的不确定性。尽管PI-RADS 2.1版本引入了更精细的病灶特征描述标准，但阅片者间的变异性仍然存在，特别是在经验相对不足的放射科医生中。这种诊断模糊性往往导致不必要的活检或临床显著前列腺癌(clinically significant prostate cancer, csPCa)的延迟诊断，凸显了在这一中等风险类别中需要更可靠和可重复的策略。

近年来，双参数MRI(biparametric MRI, bpMRI)作为一种简化的协议出现，它省略了动态对比增强(dynamic contrast-enhanced, DCE)序列，仅保留高分辨率T2加权和扩散加权成像(diffusion-weighted imaging, DWI)序列及ADC图。bpMRI在采集时间更短、成本效益更高和患者安全性更好方面具有优势，特别是在肾功能不全、对比剂过敏或资源有限的患者中。然而，bpMRI对于PI-RADS 3类病灶的临床效用仍不确定，因为缺乏DCE可能会妨碍提示恶性肿瘤的细微血管变化的检测。

为了解决这些问题，由Francesca Annibale领衔的研究团队在《Current Problems in Diagnostic Radiology》上发表了他们的研究成果，通过多阅片者设计比较了bpMRI与mpMRI在评估PI-RADS 3类病灶时的诊断准确性和纵向结局。

本研究采用了回顾性单中心设计，共纳入196例患者，其中49例至少有一个PI-RADS 3类病灶。所有MRI检查均在3T扫描仪上进行，每个患者分别获得bpMRI数据集(包含T2加权成像、DWI和ADC图)和mpMRI数据集(额外包含DCE序列)。三名具有不同经验水平的放射科医生独立审阅这两个数据集，评估诊断性能、阅片者间一致性、病灶随时间演变以及检测率等指标。统计方法包括受试者工作特征曲线分析、Cohen's kappa和组内相关系数。

研究结果显示，三位阅片者的诊断性能存在显著差异。经验最丰富的Reader 1表现出最高的诊断准确性(AUC=0.767)，敏感性达89.8%；Reader 2的AUC为0.637，特异性较高(79.3%)；而经验最少的Reader 3诊断性能最低(AUC=0.504)。重要的是，bpMRI和mpMRI在任何阅片者之间均无显著差异，且所有阅片者的组内一致性均极佳(κ>0.8)。

病灶定位分析揭示了不同前列腺区域的准确性差异。在过渡区(transition zone)，Reader 1正确识别了所有34个病灶(100%)，而Reader 2和Reader 3的准确性分别为62%和50%。相比之下，外周区(peripheral zone)的准确性明显较低：Reader 1为33%，Reader 2为20%，Reader 3仅为13%。这一发现可能与外周区炎症相关变化与癌症特征重叠有关，使PI-RADS评分变得复杂。

纵向随访数据显示，平均MRI随访时间为888±520天。大多数PI-RADS 3类病灶随时间保持稳定：Reader 1报告85.7%病灶稳定，Reader 2为77.6%，Reader 3为69.4%。少数病灶显示尺寸增加(8.2%-22.4%)，而6.1%-8.2%的病灶减少或完全消失。在随访期间，七个病灶因尺寸进展或PSA值升高而接受活检，所有七个均被确认为临床显著前列腺癌。

阅片者间一致性分析显示，Reader 1和Reader 2之间存在实质性一致性(ICC=0.704)，而其他配对间的一致性较差(ICC<0.4)。所有阅片者在bpMRI和mpMRI之间的组内一致性均极佳，表明省略DCE序列不会改变个体的PI-RADS评估。

研究结论与讨论部分强调，bpMRI在PI-RADS 3类病灶评估中展现出与mpMRI相当的诊断性能，支持bpMRI作为初始评估和随访的可靠替代方案，特别是在资源有限的环境中或对对比剂给药有禁忌症的患者。阅片者经验被确认为影响检测准确性的关键因素，这与先前强调专业知识显著影响PI-RADS应用的证据一致。

病灶位置对诊断准确性的影响也得到了验证，外周区的性能较低可能归因于已知的炎症相关变化与癌症特征之间的重叠。从纵向角度来看，大多数PI-RADS 3类病灶保持稳定，仅少数显示间隔生长并因此进行靶向活检，这一发现强化了在选定患者中监测协议的临床安全性。

该研究的创新之处在于整合了多阅片者设计、bpMRI与mpMRI的直接比较以及通过系列成像的纵向随访，为未来旨在完善PI-RADS 3类病灶管理临床协议的多中心研究提供了有价值的框架。然而，研究也存在一些局限性，包括回顾性单中心设计可能限制普适性，PI-RADS 3类病灶数量相对较少可能限制亚组分析的统计效力，以及并非所有病灶都能获得组织病理学确认可能引入验证偏倚。

总体而言，这项研究为前列腺PI-RADS 3类病灶的临床管理提供了重要证据，支持将结构化纵向随访(整合MRI和PSA评估)作为处理这类临界病灶的实用框架，同时肯定了bpMRI在特定临床场景下的应用价值，为个性化医疗决策提供了科学依据。