西非HIV感染者转向多替拉韦治疗方案与高血压发病风险的关联研究：一项多中心目标试验模拟研究

《eBioMedicine》：Association between transitioning to a dolutegravir-based regimen and risk of incident hypertension in adults with HIV in West Africa: a multicentre target trial emulation study

本刊推荐：为解决多替拉韦(DTG)对HIV感染者高血压(HTN)风险影响的不确定性，研究人员通过目标试验模拟框架分析西非IeDEA-WA队列数据。研究发现DTG转换者4年高血压风险显著增加(RR=1.19-1.42)，血压年上升速度加快(SBP:1.56 vs 0.38 mmHg/年)，支持将心血管风险管理整合进HIV诊疗体系。

　　

在抗逆转录病毒治疗(ART)不断进步的今天，HIV感染者的预期寿命显著延长，但随之而来的是非传染性疾病(NCDs)的挑战，特别是心血管疾病(CVDs)的风险增加。HIV感染本身就会导致持续的炎症和免疫激活，增加高血压(HTN)、中风和心肌梗死等疾病的风险。此外，某些抗逆转录病毒药物本身具有代谢副作用，进一步加剧了与HIV治疗相关的心血管风险。

2018年，世界卫生组织(WHO)推荐多替拉韦(Dolutegravir, DTG)作为HIV治疗的一线方案。DTG是一种整合酶链转移抑制剂(INSTIs)，因其卓越的病毒抑制效果和高遗传屏障而备受青睐。其经济性、通用药物形式和每日一次的给药方式，使其特别适合在资源有限的地区使用。到2021年，基于DTG的治疗方案已成为大多数西非国家的主要一线方案。

然而，DTG的潜在代谢影响引起了关注。NAMSAL和ADVANCE等临床试验报告称，DTG使用者，特别是非洲女性，出现了更明显的体重增加。体重增加是高血压的已知风险因素，而高血压是心血管疾病的主要驱动因素。关于DTG与心血管疾病关联的观察性研究结果不一，引发了关于最佳方法学方法的持续讨论。RESPOND队列报告称，在治疗初期两年内，INSTIs与心血管风险增加相关，而瑞士HIV队列的目标试验模拟研究则未发现此种关联。

在撒哈拉以南非洲地区，高血压常常未被诊断。随着该地区医疗系统同时面临高HIV流行率和快速增长的NCDs（尤其是CVDs）的双重负担，评估转向DTG对高血压风险的影响变得至关重要。西非正处于这一双重负担的前沿，其心血管死亡率增长迅速，同时HIV负担也很高。

为此，研究人员在《eBioMedicine》上发表了一项研究，旨在通过目标试验模拟，评估西非HIV感染者转向DTG治疗方案对高血压发病风险的影响。

本研究主要利用了国际艾滋病流行病学数据库西非协作组(IeDEA-WA)的常规数据，并采用了目标试验模拟框架和分段线性混合模型等关键技术方法。IeDEA-WA是一个包含西非多国HIV诊所数据的研究联盟，本研究重点分析了来自尼日利亚、布基纳法索和科特迪瓦的有系统血压监测数据的诊所。

DTG与高血压发病风险

研究人员模拟了一项目标试验，比较了从非DTG方案转向DTG方案的感染者与维持非DTG方案的感染者之间的高血压发病风险。在符合资格的9730名参与者中，7839人转向了DTG，9689人维持非DTG方案。意向性治疗(ITT)分析显示，使用DTG与高血压风险增加19%相关（风险比RR=1.19）。按方案(PP)分析显示风险增加42%（RR=1.42）。这表明，在西非HIV感染者中，转向DTG治疗方案与高血压发病风险的适度增加存在关联。

血压变化趋势

对11482名转向DTG的感染者进行的血压轨迹分析显示，在转换前，收缩压(SBP)和舒张压(DBP)的年均增幅分别为0.38 mmHg和0.39 mmHg。转换为DTG后，SBP的年均增幅上升至1.56 mmHg，DBP上升至1.20 mmHg。血压上升的趋势在女性和基线体重指数(BMI)较高的个体中更为明显。此外，转换前的ART方案类型（如依非韦伦EFV或蛋白酶抑制剂PI为基础的治疗）也影响了转换后血压变化的幅度。

研究结论与意义

这项多中心研究通过严谨的目标试验模拟方法发现，在西非HIV感染者中，转向基于DTG的治疗方案与高血压发病风险的适度增加以及血压上升速度的加快相关。研究结果强调了在HIV治疗项目中整合心血管风险筛查和管理的重要性，特别是在DTG已成为主流一线治疗方案的资源有限地区。尽管DTG的病毒学益处毋庸置疑，但其长期代谢影响需要持续关注。这项研究为在HIV高负担地区优化治疗策略、平衡疗效与安全性提供了重要的现实世界证据，呼吁对高危人群加强血压监测，并探索具有更优安全性谱的替代治疗方案。

研究的局限性包括其观察性设计可能存在的残余混杂、血压测量缺乏标准化以及缺乏生活方式相关数据。然而，其大规模、多国家的设计以及先进的方法学应用为结论提供了较强的支持。未来需要更长期的随访研究、机制探索和介导分析来进一步阐明DTG影响血压的路径，并为预防策略提供信息。