基于脑电图的创伤性脑损伤后急性症状性癫痫发作症状学差异及早期功能预后评估研究

《Epilepsy & Behavior Reports》：Differences in semiology and EEG of acute symptomatic seizures after traumatic brain injuries with an EEG-based prognosis assessment of early functional outcomes

本研究针对创伤性脑损伤（TBI）后急性症状性癫痫发作（ASz）的临床特征与预后评估难题，通过回顾性分析98例患者的脑电图（EEG）数据，首次系统揭示了即时发作（≤24小时）与早期发作（>24小时-7天）的显著症状学差异：即时ASz以双侧强直-阵挛发作（BTC）为主（80%），而早期ASz中非惊厥性癫痫持续状态（NCSE）占比超半数（55.6%）。研究发现癫痫样放电（ED）是早期ASz的独立预测因子（OR=6.4），而重度脑病和EEG反应性缺失可预测出院时改良Rankin量表（mRS）评分恶化，但其预测效能受麻醉药物使用及检查时机调控。该研究为TBI后癫痫精准监测与预后评估提供了关键时间窗和EEG标志物依据。

　　

当头部遭受剧烈撞击时，大脑不仅会立即产生结构性损伤，更会引发一系列动态演变的病理生理级联反应。在这个过程中，急性症状性癫痫发作（Acute Symptomatic Seizures, ASz）如同隐藏在创伤阴影下的不定时炸弹，成为影响患者住院病程和功能恢复的关键并发症。创伤性脑损伤（Traumatic Brain Injury, TBI）作为全球范围内致残、致死的主要原因之一，每年导致约150万急诊就诊和5.2万死亡病例，其早期管理充满挑战。尽管临床医生深知ASz常发生于伤后7天内，且发生率最高可达17.9%，但关于其发作形式是否会随时间变化、如何利用脑电图（Electroencephalogram, EEG）这一无创工具进行精准预测和预后评估，以及最佳检查时机等关键问题，始终悬而未决。特别是非惊厥性癫痫持续状态（Non-Convulsive Status Epilepticus, NCSE），因其缺乏典型抽搐症状，极易被临床忽视，却可能对大脑造成持续性损害。

为了解决这些临床痛点，由德国法兰克福歌德大学医院神经科Luis Mandelka和Konstantin Kohlhase领衔的研究团队，开展了一项回顾性队列研究，成果发表于癫痫领域权威期刊《Epilepsy》。研究人员系统分析了2018年至2021年间收治的98例急性TBI患者数据，所有患者均至少接受过一次标准EEG监测。研究团队创新性地将ASz按时间分为即时发作（≤24小时）和早期发作（>24小时至7天），并详细记录了其发作症状学表现。同时，他们对EEG的多种特征进行了标准化评估，包括脑病严重程度分级、癫痫样放电（Epileptiform Discharges, ED）的存在与否、背景活动对刺激的反应性等，旨在探索这些指标与患者出院时功能状态（采用改良Rankin量表，modified Rankin Scale, mRS）的关联。

本研究主要依托于回顾性数据挖掘与标准化临床指标分析。研究人员从医院信息系统中提取了符合入选标准的急性TBI患者的完整病历资料，重点收集了人口统计学信息、损伤严重程度评分（如格拉斯哥昏迷评分GCS）、影像学发现、治疗经过以及EEG报告。所有EEG均按照德国临床神经生理学和功能成像学会的指南进行操作和判读，由专业癫痫科医生进行评估。统计分析采用了Spearman相关性检验、多变量逻辑回归模型等方法，并针对多重比较进行了错误发现率（False Discovery Rate, FDR）校正，确保了结果的可靠性。

3.1. 基线数据和脑电图特征

在98例接受EEG检查的患者中，35例（35.7%）出现了ASz。进一步分析显示，即时ASz和早期ASz患者的基线特征（如年龄、性别、TBI严重程度）无显著差异。然而，EEG特征呈现出关键区别：早期ASz患者首次EEG中ED的出现率高达48.0%，显著高于无ASz组（12.7%）和即时ASz组（0%）。多变量回归分析确认，ED是预测早期ASz的独立危险因素（优势比OR 6.4，95%置信区间1.6-25.5）。

3.2. TBI后24小时前后ASz的症状学

症状学分析揭示了极具时间特征的规律。即时ASz（≤24小时）绝大多数（80%）表现为双侧强直-阵挛发作（BTC），具有明显的运动症状。相反，早期ASz（>24小时）则 predominantly 表现为NCSE（55.6%），其次是局灶性运动发作（36.0%）和BTC（24.0%）。统计检验证实，BTC在24小时内更常见，而NCSE则几乎全部出现在24小时之后。

3.3. 基于EEG的早期预后预测

在功能预后预测方面，研究发现ASz本身（无论是即时还是早期）在经过混杂因素校正后，并非出院时mRS评分的独立预测因子。真正的预测价值体现在EEG的间期特征上。对于接受多次EEG检查的患者，其“最后一次”EEG所显示的脑病严重程度和背景反应性缺失，与出院时较差的mRS评分显著相关。在多变量有序回归分析中，重度脑病和反应性缺失分别是预后不良的强预测因子。然而，这种预测关系受到麻醉药物使用的显著影响。当在统计模型中纳入麻醉药物使用这一变量后，脑病严重程度的预测作用不再显著，但反应性缺失在未使用麻醉药物的亚组分析中，依然保持其独立的预测价值（OR 10.4）。研究还发现，EEG的预测效能具有明显的时间依赖性：在入院96小时之后进行EEG检查，以及距离出院7天之内进行的最后一次EEG，其预测价值最高。

研究的讨论部分对上述发现进行了深入阐释。即时ASz以BTC为主，很可能与创伤瞬间兴奋性氨基酸（如谷氨酸）的急剧释放有关，症状剧烈而易被识别。而早期ASz，特别是NCSE的高发生率，则可能与TBI后延迟出现的神经炎症、抑制性神经元丢失等导致大脑兴奋性/抑制性失衡的病理过程有关，这些过程需要时间发展，这也解释了为何NCSE更多地在24小时后出现。ED作为早期ASz的预测因子，提示了皮层神经元群体的过度兴奋状态，但值得注意的是，部分无ASz的患者EEG也存在ED，说明ED是风险标志而非必然导致发作的定论。

关于预后预测，本研究的核心结论是：ASz的发生与否，并非决定TBI患者早期功能结局的独立因素；相反，EEG所反映的脑功能整体状态（如脑病严重程度和皮层反应性）更具预后价值。这一发现将临床关注点从单一的“是否抽搐”引向了更全面的“大脑功能完整性”评估。然而，EEG的判读必须结合临床情境，特别是麻醉药物的使用会显著干扰EEG背景活动，降低其预测特异性。因此，在病情允许的情况下，尽可能在无麻醉药物影响时进行EEG评估，或将麻醉药物使用作为关键协变量进行分析，对获得真实的预后信息至关重要。

该研究的结论为TBI的临床管理提供了重要启示。首先，强调了根据发作时间警惕不同症状学表现的重要性，尤其是对迟发性NCSE的筛查应成为严重TBI或意识障碍患者管理的一部分。其次，明确了EEG在预后评估中的价值，指出其最佳应用时机（入院96小时后、出院7天内）和关键指标（背景反应性、脑病分级），为临床决策提供了时间窗和量化依据。最后，研究提醒临床医生需审慎解读EEG结果，充分考虑镇静药物等混杂因素的影响。尽管该研究存在单中心、样本量有限、回顾性设计等局限性，但其发现为未来开展前瞻性、多中心研究，并进一步探索ASz与长期后遗症（如创伤后癫痫）的关系奠定了坚实基础，最终推动TBI的精准医疗和个体化预后判断。