综述：伴或不伴鼻息肉的慢性鼻窦炎的管理

本综述系统阐述了慢性鼻窦炎（CRS）的免疫分型与个体化治疗策略，重点解析了2型炎症（CRSwNP）与非2型炎症（CRSsNP）的病理特征差异。文章强调表型驱动治疗，探讨了鼻用皮质类固醇（INCS）、生物制剂及功能性内镜鼻窦手术（FESS）等方案的精准应用，为临床医生提供了基于循证医学的诊疗路径。

　　

关键点

慢性鼻窦炎（CRS）是一种常见的、非感染性的鼻窦黏膜炎症性疾病。在北美和西欧地区，伴鼻息肉的慢性鼻窦炎（CRSwNP）几乎普遍存在2型免疫、嗜酸性粒细胞炎症。其他炎症过程，如1型和17型炎症，也可能与2型炎症共存。2型CRS对皮质类固醇（CS）更敏感，但在手术后或停止药物治疗后复发率更高。

免疫失调

CRSwNP和CRSsNP通常分别与2型和1型免疫反应相关。然而，一项评估CRS免疫谱的研究显示，约25%的鼻息肉患者表现出混合炎症谱，另有12.5%无法分型。⁷有趣的是，该研究中约30%的CRSsNP患者表现出2型炎症谱，相似比例的患者无法分型。其余40%的CRSsNP为混合炎症谱。

慢性鼻窦炎的药物治疗

CRS的治疗目标和病情控制主要基于主观症状，其严重程度与客观检查结果相关性不佳。CRS的主观特征可能与其他病症或合并症重叠，使病情评估复杂化。结合经过验证的患者报告结局指标以及鼻息肉大小或鼻窦黏膜病变严重程度的客观评估，实现具有临床意义的改善是理想的治疗策略。

球囊鼻窦成形术

球囊鼻窦成形术使用导管系统扩张受阻的上颌窦、额窦或蝶窦窦口，以解除窦道阻塞并改善窦腔通气。尽管数据有限，但球囊鼻窦成形术在CRSsNP中显示出与局限性功能性内镜鼻窦手术（ESS）（定义为上颌窦开窗术和局限性前组筛窦切除术）相似的疗效。对于局限性上颌窦病变的患者，无论是否存在鼻息肉，其获益往往更大。

慢性鼻窦炎急性加重的治疗

CRS的急性加重（AECRS）进一步增加了医疗成本并对生活质量产生负面影响。AECRS的定义较为宽泛，指症状持续三天以上且超出日常波动范围。⁴⁶估计有25%或更多的CRS受试者在12个月内至少经历一次AECRS。⁴⁷ AECRS的病因多样，包括吸入性刺激物、病毒感染和细菌感染。慢性黏液脓性分泌物颜色的改变是常见表现。

共同决策

可用于对CRS进行表型分型的生物标志物数量有限且可靠性不高，这为选择初始治疗方案及后续治疗顺序带来了挑战。一部分CRSwNP/CRSsNP患者在接受经验丰富的鼻科医生实施的FESS后可能获得长期改善。外科医生的技术和经验极大地影响着手术结果，这使得在手术和药物治疗之间进行对照研究或比较变得困难。生理盐水冲洗和INCS是治疗的基石。

总结

CRS是一种流行的慢性疾病，对患者的生活质量有重大影响。其潜在的病理生理机制多样，且难以确定哪种疾病机制最为关键，这阻碍了靶向治疗的发展。手术对CRS的益处难以量化，并且在很大程度上取决于外科医生的技术和经验。将患者引导至最合适的外科医生具有挑战性，决定何时进行手术也是一个多因素决策过程。

临床护理要点

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  CRS影响5%至12%的成年人口；儿童中较少见。
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  CRS的定义是症状持续12周或更长时间，并且有CT影像学或鼻内镜检查证实鼻窦炎。
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  在北美和欧洲生活的大多数人中，与鼻息肉相关的CRS涉及2型炎症过程。从亚洲移民至北美或欧洲的人群在移居后鼻息肉的发生率有所增加。
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  CRS中的2型炎症对CS更敏感，但在停止治疗后复发率更高。

披露

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  Dennis K. Ledford, MD
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    研究：阿斯利康（哮喘）
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    咨询：安进（哮喘）
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    演讲者：阿斯利康、葛兰素史克、再生元、赛诺菲（哮喘、伴鼻息肉的慢性鼻窦炎、特应性皮炎、嗜酸性粒细胞性食管炎、血管炎）
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    版税：威科集团健康事业部（过敏反应）
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    法律意见：室内真菌暴露、食物过敏、过敏反应、药物过敏
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  Amber Luong, MD, PhD
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    Lyra Therapeutics, Medtronic, Neurent Medical, Sanofi, Sound Health Systems and Stryker的顾问