综述：慢性鼻炎和慢性鼻窦炎的鉴别诊断

本综述系统阐述了慢性鼻炎（CR）与慢性鼻窦炎（CRS）的鉴别诊断谱系，重点讨论了免疫缺陷（如CVID、SAD）、纤毛清除功能障碍（如PCD、CF）、阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）、牙源性疾病、肿瘤、耳部疾病、胃食管反流病（GERD）、药物相关因素及疾病模拟症等多种相关或共病条件，强调了全面评估对改善患者生活质量和预后的重要性。

　　

关键点

慢性鼻炎（CR）和慢性鼻窦炎（CRS）均可导致哮喘、心肌梗死、卒中、睡眠障碍、学习障碍、焦虑和抑郁等并发症的发生。与CRS相关的最常见抗体缺陷包括普通变异型免疫缺陷病（CVID）、选择性免疫球蛋白A缺乏症和特异性抗体缺陷（SAD）。导致CRS的 mucociliary clearance 缺陷包括原发性与继发性纤毛运动障碍（PCD）以及囊性纤维化（CF）。

体液免疫缺陷

在CRS患者中应警惕潜在的体液免疫缺陷。普通变异型免疫缺陷病（CVID）、选择性免疫球蛋白A（IgA）缺乏症和特异性抗体缺陷（SAD）是与CRS相关的最常见抗体缺陷/功能障碍。合并抗体缺陷的CRS患者中，典型的感染病原体包括多糖荚膜细菌，如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和金黄色葡萄球菌。

纤毛清除问题

动纤毛是细胞表面的突起，分布于上呼吸道（如耳、鼻、喉）和下呼吸道（如肺部），有助于 mucociliary clearance。纤毛负责清除黏液，并清除上、下气道中吸入的病原体、过敏原和颗粒物。纤毛清除缺陷会增加CRS、慢性咳嗽、哮喘症状、复发性中耳炎和鼻肺感染以及支气管扩张的风险。

阻塞性睡眠呼吸暂停

CRS和阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）常共存，两者均导致睡眠功能障碍和炎症。研究表明，超过75%的CRS患者报告睡眠质量异常。OSA的特征是上气道完全（呼吸暂停）或部分塌陷（低通气），导致血氧饱和度下降和睡眠中觉醒，从而造成片段化、非恢复性睡眠。OSA患者的呼吸暂停事件会激活促炎通路。

牙源性疾病

CRS的牙源性病因通常表现为单侧面部压迫感、流涕、鼻塞和/或鼻阻塞。由于上颌窦和上颌牙齿的神经支配重叠，需注意无论鼻窦炎来源是否为牙源性，都可能出现牙痛。由于上颌牙齿与上颌窦非常接近，牙科感染可占急慢性鼻窦炎病例的相当大比例。

肿瘤性疾病

CRS的肿瘤性病因，与牙源性病因类似，通常表现为单侧症状。鼻腔和鼻窦肿瘤主要位于鼻腔或某个鼻旁窦（上颌窦、筛窦、蝶窦或额窦），可为良性或恶性。其病因并不总是明确，但存在一些已知危险因素。

耳部疾病

咽鼓管是连接中耳腔和鼻咽的狭窄骨软骨性管道，主要功能是引流中耳腔以防止中耳感染。日常吞咽、打哈欠或咀嚼会激活打开咽鼓管的肌肉，使空气进入中耳以平衡压力，同时引流中耳液体。许多CR或CRS患者会主诉耳部症状。

饮食相关疾病

胃食管反流病（GERD）与慢性咳嗽、鼻后滴漏和CRS相关。对于存在GERD风险因素（如年龄大于50岁、体重指数大于30、吸烟、焦虑、抑郁、体力活动减少）的CRS患者，应考虑GERD的可能。研究发现CRS患者鼻窦分泌物中胃蛋白酶的出现频率高于对照组。对于难治性CRS，可尝试质子泵抑制剂（PPI）治疗4³⁴或8³⁵周。

药物相关疾病

鉴于药物对鼻炎的影响，评估CR和CRS患者时需仔细审查处方药、非处方药和补充剂。长期使用局部鼻减充血剂可能导致反跳性鼻炎，充血严重程度与使用时长相关。值得注意的是，可卡因等非法药物可引起鼻炎、鼻塞或导致鼻穿孔等并发症。多种全身性药物也可能引发或加重鼻炎症状。

慢性鼻窦炎的模拟疾病

清亮鼻漏可能是脑脊液（CSF）漏入鼻腔的迹象。CR的其他模拟因素包括结构和机械性因素，如鼻中隔异常、鼻瓣塌陷、腺样体肥大、外伤、鼻甲肥大、异物、非变应性鼻炎伴嗜酸粒细胞增多综合征（NARES）、复发性急性细菌性鼻窦炎、变应性真菌性鼻窦炎和后鼻孔闭锁。鼻中隔异常包括鼻中隔偏曲和鼻中隔穿孔，通常有外伤或手术史。鼻瓣塌陷可导致鼻塞。

结论

CR和CRS是常见疾病，可显著降低患者生活质量并导致严重并发症。在诊断CR或CRS时，鉴别诊断中需考虑多种其他疾病。相关的抗体缺陷包括CVID、SAD和选择性IgA缺乏症。相关的纤毛清除缺陷包括原发性和继发性纤毛运动障碍以及CF。值得注意的是，OSA、肿瘤和牙源性疾病常表现为单侧症状。耳部症状、GERD和药物影响也是重要的鉴别点。全面的病史、体格检查，必要时进行内镜和影像学检查，对于准确诊断至关重要。

总结

CR和CRS患者生活质量下降，这些疾病可导致多器官系统并发症。在CR和CRS的鉴别诊断中，需考虑抗体缺陷、纤毛清除缺陷、OSA、牙源性疾病、肿瘤、耳部疾病、饮食相关疾病、药物相关疾病以及疾病模拟因素。

临床诊疗要点

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  合并体液免疫缺陷的CRS患者需考虑的病原体包括多糖荚膜细菌，如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和金黄色葡萄球菌。
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  伴或不伴息肉的CRS是CF中最常见的上气道疾病，见于几乎所有患者。
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  大多数CRS患者报告睡眠质量异常。
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  鼻内镜检查结合活检对确诊鼻窦肿瘤至关重要。
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  常引起或加重鼻炎的药物包括多种降压药、精神类药物等。