综述：变应性鼻炎与局部变应性鼻炎的诊断

《Immunology and Allergy Clinics of North America》：Diagnosing Allergic Rhinitis and Local Allergic Rhinitis

本文系统阐述了变应性鼻炎（AR）与局部变应性鼻炎（LAR）的诊断挑战与策略，重点介绍了LAR（缺乏系统致敏但存在局部特异性免疫球蛋白E（sIgE））的金标准诊断方法——鼻过敏原激发试验（NAPT）结合鼻sIgE检测，并比较了皮肤点刺试验（SPT）与血清sIgE检测的等效性及临床应用选择。

　　

关键点

变应性鼻炎（AR）是一种由免疫球蛋白E（IgE）介导的、发生于致敏个体的鼻粘膜1型超敏反应。其典型症状包括前鼻和后鼻流涕、鼻塞、鼻痒以及打喷嚏。与之相比，局部变应性鼻炎（LAR）是一种独特的鼻炎类型，其症状介于AR和非变应性鼻炎之间。LAR患者表现为局部过敏或局部IgE产生，但传统的皮肤点刺试验（SPT）和血清特异性免疫球蛋白E（sIgE）检测结果为阴性，这使得其诊断颇具挑战性。

目前，诊断LAR的金标准是阳性的鼻过敏原激发试验（NAPT）并结合鼻sIgE的检测。对于大多数AR患者的诊断，SPT和血清sIgE检测是等效的辅助诊断工具，具有相似的准确性；具体选择哪一种检测方法应取决于患者的具体情况、临床背景以及检测的可及性。

定义与分类

过去，AR常根据其发生时间和推测的病因被分类为季节性AR（通常与室外过敏原如花粉、草粉有关）和常年性AR（通常与室内过敏原如屋尘螨、动物皮屑有关）。霉菌暴露则可能因具体环境而异，既可发生在室内也可在室外。然而，这种季节性 versus 常年性的分类有时会存在冲突，不够精确。

LAR的定义强调了其“局部性”特征，即患者在鼻粘膜局部存在IgE介导的免疫反应，但缺乏全身性的致敏证据。这使其与典型的AR和非变应性鼻炎区分开来，在临床实践中，对于具有典型AR症状但SPT和血清sIgE阴性的患者，应考虑LAR的可能性，避免将其误诊为非变应性鼻炎。

诊断路径讨论

诊断一名AR患者涉及多个环节：详细的病史采集、体格检查、SPT、体外检测（即血清sIgE检测），在某些情况下，还需要进行鼻sIgE检测和NAPT。

病史和症状特点是指引初步诊断方向的重要基础。体格检查可能发现鼻粘膜苍白、水肿等体征。在实验室检测方面，SPT和血清sIgE检测作为一线互补工具，其选择可基于患者因素（如是否服用抗组胺药、皮肤状况、对针刺的恐惧等）和医疗资源的可及性。当常规检查结果与典型临床症状不符时，应高度怀疑LAR，并进而考虑采用更专门的诊断方法，即NAPT和鼻sIgE检测来确认诊断。

临床诊疗要点

综合全文，临床医生在诊疗过程中应把握几个关键点。首先，认识到SPT和血清sIgE在诊断大多数AR患者时具有相似的诊断价值，微小敏感性差异不应成为首选的决定性因素，临床情境、患者意愿和检测可用性更为重要。

其次，对于症状典型但常规检测阴性的鼻炎患者，需保持对LAR的警惕性，避免简单的归为非变应性鼻炎。最后，明确LAR的确诊依赖于金标准方法——阳性的NAPT结合鼻sIgE的检测。准确区分AR、LAR和非变应性鼻炎对于制定针对性的治疗方案和改善患者预后至关重要。