行为科学能否推动以母乳喂养为优先的初级保健服务的发展？来自科索沃的一项评估研究的主要发现

《PLOS Global Public Health》：Can behavioral science advance breastfeeding-friendly primary care? Key findings from an evaluation in Kosovo

提升科索沃基层护理提供者母乳喂养指导行为的干预研究，采用混合方法前后测设计。结果显示临床行为频率提升14.9%，人际行为提升13.3%，母亲体验改善且认知一致性增强，但机构层面支持不足。

　　乳腺喂养作为一种成本效益高的公共卫生干预措施，对儿童生存和长期健康结果具有深远影响。然而，全球范围内乳腺喂养率仍低于世界卫生组织（World Health Organization, WHO）和联合国儿童基金会（United Nations Children’s Fund, UNICEF）的建议水平，给健康和经济发展带来了可避免的负担。这一差距在脆弱和冲突影响的国家尤为显著，这些国家的母婴健康状况对残疾调整生命年（Disability Adjusted Life Years, DALYs）的贡献最大。因此，在这些地区推动乳腺喂养实践是公共卫生的优先事项。

在这些环境中，初级保健提供者（包括医生和护士）在孕期、产后和婴儿护理期间与母亲有频繁的互动，是推动乳腺喂养的关键角色。提升他们的实践水平通常与更好的乳腺喂养结果相关。低收入和中等收入国家在乳腺喂养方面承担着高收入国家50倍的发病率和死亡率，这进一步突显了初级保健提供者在改善母婴健康中的重要性。WHO建议至少进行六次乳腺喂养咨询，其中大多数在初级或社区设置中进行，这强调了初级保健系统在这一领域的重要作用。

尽管以医院为基础的干预措施，如“友好婴儿医院计划”（Baby Friendly Hospital Initiative, BFHI），已经证明了通过改变提供者行为可以提高乳腺喂养率，但它们主要集中在分娩期间，未能有效应对乳腺喂养持续性下降的问题。虽然有一些努力将BFHI适应到初级/社区护理环境中，但关于这些适应措施质量及其对提供者行为、母亲体验和机构规范影响的证据仍然有限。

为了深入了解促进和阻碍提供者采用乳腺喂养友好实践的因素，文献综合分析揭示了这些因素存在于多个层面。在个人层面，培训、动机、积极态度以及激发内在动力（如感知到的效能和与客户的情感联系）有助于实践的采纳，而知识差距、对变革的抵触、时间限制和规范（包括组织和社交规范，如偏爱配方奶喂养）则构成障碍。在机构和结构层面，政治意愿、领导力、资金、跨专业和社区合作，以及积极的组织规范支持干预的实施，但资源不足、领导力薄弱、不同系统层级之间的整合不足以及配方奶产业的影响成为主要挑战。

在科索沃，乳腺喂养率持续下降，婴儿死亡率上升，因此试点了一项基于行为科学的干预措施，旨在改善初级保健提供者的实践。本研究采用前后对照的混合方法评估了干预措施对提供者行为、母亲体验和机构环境的影响。评估涵盖五个城镇的六百零九次咨询，并通过直接观察、母亲的退出访谈、提供者访谈和设施评估等方法进行。研究发现，干预后，提供者在乳腺喂养友好行为中的平均频率提高了14.9个百分点（95%置信区间：6.4-23.4），而在人际互动行为方面也提高了13.3个百分点（95%置信区间：5.2-21.3）。这些改善主要体现在提供者解释母亲能够进行乳腺喂养、邀请母亲提问以及解释后续所需行为上。观察者与母亲报告之间的差距在大多数指标上缩小，表明提供的护理与母亲感知之间的匹配度增强。母亲报告了更高的信心和更好的护理体验，提供者的知识和态度也有所提升，同时领导力参与和设施规范也出现了变化，尽管系统整合方面仍存在局限。

在科索沃的这一干预项目是首次在类似背景下评估可量化的行为结果和变革机制的尝试。其创新之处在于结合了行为科学框架和以人为本的设计方法，以确保提供者驱动的解决方案和适应性实施。干预活动包括倡导、激励性外出活动（促进归属感和共同规范）以及虚拟培训，这些活动旨在激发提供者的动机和反应机制，从而促进行为改变。通过重新定义提供者的角色和身份，使乳腺喂养咨询成为其专业行为的一部分，干预活动成功地改变了原有的行为环境。

在研究设计方面，本研究在七个家庭医学中心（Family Medicine Centers, FMCs）中实施了前后对照、混合方法的设计，覆盖五个城镇。所有选定的设施均为城市地区，提供相似范围的服务。设施的选择考虑了地理多样性和服务设置的可比性，以确保研究结果的代表性。研究团队与科索沃的卫生系统关键参与者合作，包括卫生部、国家公共卫生研究所、BFHI国家委员会、WHO、UNICEF以及初级保健临床培训师和国家设计/市场营销专家。设施通过强调研究团队的支持，由设施主任招募。

数据收集包括：对0-12个月婴儿及其母亲的常规咨询进行观察；在咨询后立即进行的母亲退出访谈；与提供者进行的一对一访谈；以及一般性观察。基线数据于2019年6月至7月收集，而结束线数据于2021年6月至7月收集，每个地点由2-3名数据收集者进行4-5天的观察。为减少偏倚，数据收集者与研究地点无关联，并且均为女性，熟练掌握阿尔巴尼亚语和英语，接受了关于研究伦理、数据收集方法和研究工具使用的详细培训。研究团队在基线和结束线数据收集前进行了相同的严格培训，并且部分数据收集者在两个阶段保持一致，以确保数据的一致性。

在数据收集过程中，使用了纸质表格，并在每个地点的最后一天由数据收集者输入到平板电脑中，使用ODKCollect工具。数据随后上传到伦敦卫生与热带医学学院（London School of Hygiene & Tropical Medicine, LSHTM）的服务器中，以加密格式进行存储。

观察和退出访谈方面，训练有素的观察者使用结构化检查表评估乳腺喂养咨询的质量。退出访谈在设施的私人区域进行，以减少礼貌偏差和回忆偏差。检查表中的指标也以问题形式适应为母亲的退出访谈工具。观察由具有研究和乳腺喂养咨询经验的临床医生进行，而退出访谈则由有研究经验的医学生进行。

为了减少选择偏差，研究采用了系统性观察方法。在数据收集的每一天，同意参与的提供者被随机选择，并在一定时间内（通常为90-120分钟）进行观察。在这些时间段内，所有也获得母亲同意的咨询都被评估。这种方法在基线和结束线数据收集期间均被采用。

在提供者访谈方面，同一组进行观察的工作人员也参与了一对一、面对面的访谈，使用结构化表格进行。访谈在观察和退出访谈之后进行，以减少偏倚。这些方法在基线和结束线数据收集期间均被采用。基线调查结构为±25分钟，而结束线调查则计划为±35分钟，以包含过程指标的问题。提供者的访谈资格是其咨询被观察的期间，所有被观察的提供者均被邀请进行访谈。

在一般性观察方面，每个FMC的基线数据收集第一天，由主管护士进行导览，以记录物理环境并确认母婴护理的组织方式。高级数据收集者提出了结构化问题，而学生数据收集者则记录了观察笔记。在基线和结束线期间，特别关注了设施布局、患者流动、可用设备、视觉辅助材料（如海报或教育材料）以及提供者与客户之间的互动。为补充这些观察，拍摄了照片以记录设施的物理空间和一般活动，确保符合《通用数据保护条例》（General Data Protection Regulation, GDPR）。这些照片在每个FMC的数据收集结束前提交给研究主管。在基线和结束线数据收集期间，团队还进行了非侵入性的设施活动观察，记录了提供者之间以及提供者与客户之间的互动，特别是不在私人咨询中的情况。这些观察被记录在团队的观察笔记中，以捕捉重复出现的模式和影响提供者行为的上下文因素。

在数据管理和分析方面，指标用于衡量干预效果，这些指标通过回顾发表和灰色文献确定。WHO和UNICEF的培训材料主要被使用，并参考了相关的调查工具，如《人口与健康调查》（Demographic and Health Survey, DHS）和《多指标集群调查》（Multiple Indicator Cluster Survey, MICS）。选择过程在与当地专家合作下进一步优化和优先排序。选择了两组主要结果指标和三组次要结果指标（见表2）。

主要结果指标包括提供者在常规咨询中实践乳腺喂养友好行为的频率，具体分为临床行为和人际行为。临床行为指标关注乳腺喂养咨询的内容和提供方式，即“做什么”，而人际行为指标评估关系技能，即“怎么做”。在干预前，观察者报告的临床行为频率高于母亲报告，这可能反映了提供者在使用简单、可理解的语言方面的不足，影响了母亲对咨询内容的理解。然而，干预后，观察者与母亲报告之间的差距缩小，表明提供者的行为在实践中得到了更好的体现。母亲的总体体验评分从“平均”提升到“好”，而她们对“我相信我可以成功地母乳喂养我的宝宝”的信念也从“中等”提升到“很多”。这表明干预促进了母亲对乳腺喂养的信心和积极体验。

在人际行为方面，观察者报告的频率也显著提高，表明提供者在与母亲的互动中更加注重沟通技巧和情感支持。尽管如此，观察者和母亲之间的评分仍然存在一定的差异，这可能反映了人际行为的主观性和多样性。例如，提供者解释内容清晰并给予实际帮助的频率在干预后有所提升，但这一指标的变化相对较小，可能受到母亲对咨询体验的主观理解影响。

提供者的知识和态度在干预后也有显著改善。在13个知识指标中，提供者的正确回答率提高了16.5个百分点，从干预前的80%增加到干预后的96%。态度方面，积极回答的比例也从71%增加到84%。提供者自我效能感在13个指标中也有所变化，部分指标显示出更高的理想反应率，而其他指标则有所下降。值得注意的是，提供者对影响母亲婴儿喂养决策的因素的看法发生了变化，特别是家庭成员（如婴儿的祖母或父亲）的影响被更多地认可。

在机构环境方面，研究观察到了一些积极的变化，如政治意愿的提升、设施领导力和角色的改善，以及引入了国家层面的乳腺喂养承诺和同行推荐的乳腺喂养协调员职位。然而，这些变化未能嵌入到监督、职位描述或更广泛的政策中，因此机构层面的变革相对有限。尽管引入了新的工具和培训，但缺乏新的监测机制和正式的跨部门角色明确性，使得这些改进难以持久。此外，一些干预组件，如设施内的乳腺喂养承诺和临床支持应用程序，仅部分实施，因此难以评估其协同效应。

尽管存在一些局限性，如研究设计缺乏对照组，以及基线和结束线期间的样本不完全一致，但研究结果仍然提供了有价值的见解。观察者与母亲报告之间的差距缩小，表明干预在改善提供者行为和母亲体验方面是有效的。尽管某些个体行为的置信区间较宽或跨零，但整体趋势表明干预产生了积极影响。此外，研究团队在干预设计、实施和评估过程中参与，可能引入了偏倚，但通过详细的过程文档、反思和透明报告进行了缓解。

研究结果表明，基于行为科学的干预措施在改善乳腺喂养友好行为方面是有效的，尤其是在脆弱的卫生系统中。然而，要实现可持续的变革，这些行为改善需要更深入地整合到现有的机构结构中。例如，将乳腺喂养咨询纳入监督清单和绩效评估，将新角色纳入正式的职位描述，并与预算政策对齐，以及将工具如应用程序和工作指南嵌入国家卫生信息系统，这些都是实现可持续变革的关键。如果这些措施得不到落实，提供者层面的改善可能会随着时间的推移而减弱。因此，为了在脆弱的初级卫生系统中推广这种以行为科学为基础的干预措施，需要进一步的系统整合和政策支持。