ELSO 2025关于使用ECMO治疗意外低体温的叙事指南

《ASAIO Journal》：ELSO 2025 Narrative Guideline on the Use of ECMO for Accidental Hypothermia

低温性心脏骤停（HCA）患者ECMO治疗指南强调其与常温心脏骤停的差异，指出核心温度<30℃且HOPE评分≥10%的患者可考虑ECMO Rewarming，推荐采用股动脉-股静脉ECMO模式，并需监测脑灌注及抗凝管理。

　　### 高温环境与低温环境中的心脏骤停：ECMO在严重低温中的应用

在临床实践中，心脏骤停（CA）是一个严重且紧急的状况，通常需要迅速而有效的干预措施以提高患者的生存率和恢复质量。然而，当心脏骤停发生在低温环境下，其处理方式和预后与常温环境下的心脏骤停存在显著差异。本文将重点介绍低温心脏骤停（HCA）的特征、临床考量以及在严重低温情况下使用体外生命支持（ECLS）和体外膜肺氧合（ECMO）的策略。这些信息不仅有助于理解低温心脏骤停的病理生理机制，还为临床决策提供了重要的指导。

#### 低温心脏骤停的特征与病理生理机制

低温环境下的心脏骤停，通常被称为低温心脏骤停（Hypothermic Cardiac Arrest, HCA），可以发生在多种情境中，例如户外低温暴露、水下溺水、雪崩埋压或室内低温环境。这类心脏骤停的患者往往具有不同的临床表现和生理反应，与常温心脏骤停相比，其预后可能更加复杂。低温对心血管系统的影响主要体现在以下几个方面：

1. **心律失常**：低温可导致心脏电生理异常，引发心律失常，如心室颤动、心室停搏等。这些心律失常可能在复苏过程中持续存在，需要特别关注。
2. **心输出量下降**：随着体温降低，心肌收缩力减弱，导致心输出量减少，这可能进一步影响器官灌注和复苏效果。
3. **代谢变化**：低温会减缓细胞代谢活动，降低对氧的需求，这在某些情况下可能对复苏有利，但也可能导致代谢紊乱，特别是在复苏过程中。
4. **神经系统影响**：低温可能保护脑组织免受缺氧损伤，因此在某些低温心脏骤停患者中，神经功能恢复的可能性较高。

与常温心脏骤停相比，低温心脏骤停患者在复苏后的生存率和神经功能恢复率通常更高。例如，一项研究发现，低温心脏骤停患者的28天生存率和出院时良好的神经功能结果显著优于常温心脏骤停患者。这一现象可能与低温对脑细胞的保护作用有关，使得在复苏过程中脑损伤的风险降低。

#### 低温心脏骤停的处理原则

在低温心脏骤停的处理中，传统的体外生命支持（ECLS）指南通常适用于常温环境下的患者，但在低温环境下可能不适用。因此，针对低温心脏骤停的ECLS标准需要重新制定，以适应其独特的病理生理变化。

1. **早期识别与干预**：在急救现场，医护人员应迅速识别低温可能作为心脏骤停的诱因，并立即采取高质心肺复苏（CPR）措施。早期干预是提高低温心脏骤停患者生存率的关键。
2. **持续CPR的重要性**：由于低温可能减缓心律失常的恢复速度，因此需要持续进行高质量的CPR。在某些情况下，使用机械胸外按压设备可以提高复苏效果。
3. **ECLS的适用性**：对于低温心脏骤停患者，ECLS（包括ECMO或体外循环）是一种有效的治疗手段。尽管一些因素如未目击的心脏骤停、心室停搏、长时间无灌注或低灌注、高龄以及低呼气末二氧化碳（EtCO?）通常被视为常温心脏骤停的禁忌症，但在低温情况下，这些因素并不构成绝对禁忌。
4. **核心体温监测**：在进行ECLS时，核心体温的监测至关重要。核心体温应保持在30°C以上，并且在恢复自主循环（ROSC）前应逐步升温至30°C或更高。如果在核心体温达到32°C至35°C之间仍未恢复自主循环，可能需要考虑停止ECLS治疗。
5. **个性化治疗决策**：每个患者的病情不同，因此在制定治疗方案时，应综合考虑患者的临床状态、既往病史、年龄以及复苏过程中的各种参数。ECLS的使用应基于个体化的评估，而非单一的体温指标。

#### 低温患者与ECLS的匹配

在低温环境下，患者的生理状态和代谢需求与常温患者存在显著差异。因此，ECLS的适应症和禁忌症也需要相应调整。例如，对于核心体温低于30°C的患者，ECLS是一种可行的治疗选择，而核心体温在30°C至32°C之间的患者可能需要更加谨慎的评估。

1. **ECLS的适应症**：ECLS适用于低温心脏骤停患者，特别是那些存在严重心功能不全或循环不稳定的情况。在某些情况下，即使患者未恢复自主循环，ECLS仍可作为支持治疗的一部分。
2. **ECLS的禁忌症**：虽然低温心脏骤停的患者通常不被视为ECLS的禁忌，但在某些特殊情况下，如存在不可控的出血、严重的脑损伤或无法进行有效监测时，可能需要考虑停止ECLS治疗。
3. **ECLS的启动时机**：在低温心脏骤停患者中，ECLS的启动时机至关重要。一旦患者被确认为低温心脏骤停，应立即开始ECLS治疗，以尽快恢复循环和呼吸功能。

#### 低温患者ECLS的实施与管理

在实施ECLS时，需注意以下几点：

1. **血管通路的选择**：低温患者的血管通路可能受到低温影响，因此需要特别关注。对于成人、青少年和体重超过20公斤的儿童，推荐使用股股（femoro-femoral）模式的VA ECMO。对于较小的儿童，可能需要通过颈部血管进行手术切开（cutdown）以建立通路。
2. **抗凝管理**：在低温环境下，患者的凝血功能可能受到影响，因此抗凝管理需要特别谨慎。通常推荐使用低剂量或无抗凝治疗，以减少出血风险。然而，在某些情况下，可能需要使用抗凝药物，如肝素或比伐珠单抗，以防止血栓形成。
3. **血气管理**：在低温心脏骤停的复苏过程中，血气管理至关重要。通常采用“α-STAT”策略，即不进行温度校正的血气分析，以维持正常的pH值和二氧化碳水平。这种策略有助于保持脑的自动调节能力，减少脑损伤的风险。
4. **体温控制**：在ECLS治疗过程中，体温的控制是关键。建议的复温速度为每小时不超过5°C，以避免过度快速的复温导致神经系统并发症。同时，需持续监测核心体温，以确保复温过程的安全性。
5. **并发症的预防与处理**：低温心脏骤停患者在ECLS治疗过程中可能面临多种并发症，如血管通路问题、系统循环障碍、血流异常等。因此，需密切监测患者的生命体征，并及时处理任何异常情况。

#### 低温心脏骤停的复苏与复温

在低温心脏骤停的复苏过程中，复温是一个关键步骤。复温不仅有助于恢复自主循环，还能改善患者的生理状态和代谢功能。

1. **复温策略**：复温的目标是逐步恢复核心体温至30°C或更高。复温速度应控制在每小时不超过5°C，以避免过度快速的复温导致神经系统损伤。同时，需密切监测复温过程中的各项指标，如动脉血氧饱和度、二氧化碳水平和血流动力学参数。
2. **复温过程中的监测**：在复温过程中，需持续监测核心体温、动脉血氧饱和度、二氧化碳水平以及血流动力学参数。此外，还需注意患者的神经功能和意识状态的变化，以评估复温效果。
3. **复温后的管理**：一旦患者恢复自主循环，需进行进一步的管理，包括继续ECLS支持、调整抗凝策略、维持血流动力学稳定以及处理可能的并发症。复温后的患者可能需要更长时间的监测和护理，以确保其生理功能的恢复。

#### 低温心脏骤停的预后与长期管理

低温心脏骤停的预后通常优于常温心脏骤停，但仍有相当一部分患者可能面临严重的并发症或不良结局。因此，长期的随访和管理对于这些患者至关重要。

1. **生存率与神经功能恢复**：研究显示，低温心脏骤停患者的28天生存率和出院时的良好神经功能结果显著高于常温心脏骤停患者。例如，一项研究发现，接受ECLS治疗的低温心脏骤停患者生存率可达53.8%，而常温心脏骤停患者的生存率仅为22.5%。
2. **年龄因素**：尽管高龄患者在常温心脏骤停中的预后较差，但在低温心脏骤停中，年龄可能并不构成绝对的禁忌。因此，高龄患者仍可能从ECLS治疗中获益。
3. **随访与康复**：在患者恢复自主循环后，需进行长期的随访和康复管理。这包括神经功能评估、心理支持、营养支持以及预防并发症的措施。此外，还需关注患者的长期生活质量，确保其能够恢复正常生活。

#### 总结与展望

低温心脏骤停的处理需要综合考虑多种因素，包括患者的体温、心功能状态、凝血功能以及复苏过程中的各种参数。ECLS作为一种有效的治疗手段，在低温心脏骤停的管理中发挥着重要作用。然而，ECLS的使用仍需根据患者的具体情况进行个体化决策，以确保最佳的治疗效果。

随着对低温心脏骤停病理生理机制的深入研究，未来的治疗策略可能会更加精细化和个性化。此外，随着技术的进步，ECLS设备的便携性和安全性将进一步提高，使得更多患者能够受益于这一治疗手段。总之，低温心脏骤停的处理是一个复杂的过程，需要多学科团队的协作和持续的研究支持，以不断提高患者的生存率和生活质量。