氧氟沙星-对乙酰氨基酚-头孢克肟三联用药诱发Stevens-Johnson综合征-中毒性表皮坏死松解症的临床特征与个体化治疗策略分析

《Journal of Pharmaceutical Health Care and Sciences》：Ofloxacin, paracetamol and cefixime induced Stevens-Johnson syndrome - toxic epidermal necrolysis in an adult female patient: a case report

本刊推荐：针对多药联用诱发严重皮肤不良反应(SCARs)的临床挑战，研究人员通过一例29岁印度女性患者使用氧氟沙星(ofloxacin)、对乙酰氨基酚(paracetamol)和头孢克肟(cefixime)后出现Stevens-Johnson综合征(SJS)与中毒性表皮坏死松解症(TEN)重叠的病例，系统阐述了该罕见药物组合诱发SJS-TEN的临床特征、多学科治疗策略及预后。研究证实早期识别、及时停用致病药物并结合个体化支持治疗可显著改善预后，为临床合理用药和药物警戒提供了重要参考。

　　

在临床用药安全领域，Stevens-Johnson综合征(SJS)和中毒性表皮坏死松解症(TEN)如同潜伏的"风暴"，一旦爆发可能危及患者生命。这两种严重的皮肤黏膜反应通常由药物触发，其本质是机体免疫系统对药物的过度反应。尽管磺胺类药物、抗癫痫药等已被公认为常见诱因，但临床中不断出现的新型药物组合引发的病例，仍持续挑战着医生的诊断和救治能力。

近日，《Journal of Pharmaceutical Health Care and Sciences》报道了一例罕见的三联用药诱发SJS-TEN重叠的病例。一名29岁印度女性在服用氧氟沙星(氟喹诺酮类抗生素)、对乙酰氨基酚(解热镇痛药)和头孢克肟(头孢菌素类抗生素)六天后，出现了全身性暗紫色斑块、黏膜糜烂和大疱性皮损。这一病例的特殊性在于，这三种药物单独使用时较少报道引起SJS-TEN，而它们的组合效应更是文献中罕有记载。该病例为临床医生敲响了警钟：即使是常用药物，在多药联用时也可能产生意想不到的严重不良反应。

研究人员通过详细的临床观察和实验室检查，记录了这一罕见病例的全过程。患者就诊时已有超过10%的体表面积受累，伴有口腔、眼部、鼻腔和生殖器黏膜的广泛糜烂，同时出现发热、呕吐等全身症状。医疗团队采用SCORTEN评分系统对患者病情严重程度和死亡风险进行评估，这一评分系统包含年龄、心率、体表面积受累程度等7项临床指标，是评估SJS-TEN预后的重要工具。

治疗方面，医疗团队采取了多学科协作的模式，包括系统使用糖皮质激素(静脉地塞米松)、补液维持电解质平衡、预防性抗生素(阿奇霉素)以及精心的局部护理。特别值得关注的是眼部护理方案，团队同时使用了多种眼药水(泼尼松龙、妥布霉素、羧甲基纤维素等)来保护角膜、预防粘连，这反映了SJS-TEN治疗中黏膜保护的重要性。

在诊断和治疗过程中，研究人员主要运用了以下关键技术方法：基于SCORTEN评分的临床严重程度评估、多学科协作的个体化治疗方案制定、全面的实验室监测（包括血常规和尿液分析），以及针对特定黏膜部位（眼部、口腔、生殖器）的专科处理。病例数据来源于印度一家大学医院的临床记录。

病例临床表现

患者最初表现为发热、咽痛、眼部灼烧感，随后出现红斑丘疹。在1-3天内皮损迅速扩展至躯干、四肢和面部，黏膜部位出现广泛糜烂。

皮肤检查显示头颈部、胸腹部、四肢多处暗紫色斑块和大疱，伴有皮肤剥脱。

背部可见明确糜烂区和多发大疱。

黏膜受累包括口腔糜烂、结膜充血、鼻腔结痂和生殖器溃疡。

实验室检查结果

血液检查显示贫血和红细胞分布宽度(RDW)升高，尿液分析发现酮体阳性。这些异常指标提示患者存在全身性炎症反应和代谢紊乱。

治疗与临床转归

患者接受了个体化的多模式治疗，包括糖皮质激素抗炎、抗生素预防感染、全面黏膜护理和营养支持。治疗两周后，患者皮肤完全再上皮化，黏膜损伤愈合，全身症状消失，顺利出院。

讨论与结论

本病例的特殊性在于同时涉及了眼、鼻、口、生殖器四大黏膜区域的损害，这种广泛黏膜受累在SJS-TEN中并不常见。另一个值得关注的发现是鼻腔黏膜结痂，这一表现在以往文献中较少被强调，提示临床医生需要更加关注SJS-TEN患者的鼻腔黏膜状况。

从发病机制角度分析，SJS-TEN本质上是一种T细胞介导的迟发型超敏反应（IV型超敏反应）。药物作为抗原，通过抗原呈递细胞(APC)主要组织相容性复合体(MHC)呈递给CD8⁺T细胞，触发细胞因子风暴和角质形成细胞凋亡。其中Fas/Fas配体通路、颗粒溶蛋白(granulysin)等凋亡介质在这一过程中发挥关键作用。

本病例的另一个重要启示是多药联用可能增加SJS-TEN风险。虽然无法确定具体是哪种药物为主要诱因，但三种药物的同时使用可能产生了协同效应。这提醒临床医生在处方时需要谨慎评估多药联用的必要性，特别是当患者需要同时使用多种高风险药物时。

该研究的局限性在于缺乏皮肤活检病理证实和药物淋巴细胞刺激试验(DLST)等免疫学检查，这使得确定具体致病药物存在困难。然而，典型的临床表现和明确的时间关联性仍然支持药物相关性SJS-TEN的诊断。

这一病例报告强化了药物警戒在临床实践中的重要性。即使是氧氟沙星、对乙酰氨基酚、头孢克肟这些常用药物，也可能在特定情况下引发严重不良反应。临床医生需要保持高度警惕，对近期有用药史且出现皮肤黏膜症状的患者，应及时考虑SCARs的可能。早期诊断、及时停用可疑药物和多学科支持治疗是改善预后的关键。在多药联用日益普遍的今天，这一病例为合理用药和个体化治疗提供了宝贵经验。