综述：中低收入国家外科手术融资：构建可持续和公平的系统以实现全民外科手术可及性——一篇叙述性综述

《BMC Surgery》：Financing surgery in LMICs: building sustainable and equitable systems for universal surgical access – a narrative review

本综述聚焦中低收入国家（LMICs）外科服务融资的现状与创新模式，系统梳理了世界卫生组织（WHO）融资框架（收入筹集、资金池、战略购买）下的关键挑战（如自费支付（OOP）主导、资金碎片化）与新兴解决方案（如国家外科、产科和麻醉计划（NSOAPs）、绩效支付（PBF））。文章强调，投资外科系统不仅是公共卫生要务，更是具有高回报率的经济举措（成本效益比可达14:1），并呼吁政策制定者将外科融资整合入全民健康覆盖（UHC）框架，以提升公平性与系统韧性。

　　

引言

外科疾病负担约占全球疾病总负担的三分之一，但在中低收入国家（LMICs），外科融资长期处于碎片化、被低估且严重依赖家庭自费支付（OOP）的状态。每年，LMICs中约有1700万例死亡可通过及时外科手术（包括剖宫产、剖腹探查和骨折修复）得以避免。然而，全球约50亿人无法获得安全、可负担的外科服务，其中80%生活在LMICs。患者常因费用问题延迟就医或长途跋涉，导致额外的死亡和残疾。COVID-19大流行进一步暴露了LMICs外科系统的脆弱性，凸显了构建具有韧性的外科护理体系的紧迫性。外科可及性与卫生公平和财务保护紧密相连，许多家庭因支付手术费用而陷入灾难性卫生支出（CHE），加剧了贫困。投资外科服务被证明具有高成本效益和宏观经济回报，失败的投资将导致LMICs巨大的生产力损失。因此，如何为外科护理提供可持续、公平的资金已成为全球卫生的优先议题。

方法

本叙述性综述综合了近期关于LMICs外科护理融资的证据，重点关注可持续性、公平性和卫生系统整合。通过检索PubMed、Scopus和Google Scholar等数据库，使用“外科融资”、“LMICs”、“全民健康覆盖（UHC）”、“NSOAPs”等关键词，筛选出86篇相关研究进行主题合成。综述围绕WHO卫生融资框架的核心功能——收入筹集、资金池和战略购买——展开分析，并借鉴了国家案例研究和经济模型。

理解LMICs外科护理的经济学

扩大基本外科服务的可及性不仅是一项公共卫生要务，更是LMICs推动经济增长和降低长期医疗成本的最明智投资之一。许多基础外科手术，如剖宫产、腹股沟疝修补术，其成本效益比（每避免一个伤残调整生命年（DALY）的成本）远低于该国人均国内生产总值（GDP）。一项涵盖23个LMICs的综述发现，低复杂度手术的成本约为每DALY 17美元，即使是复杂手术也通常具有成本效益。总体而言，89%的研究手术具有成本效益，76%相较于基于GDP的阈值非常具有成本效益。在苏丹一家受冲突影响的医院，一组外科手术的平均成本效益为每DALY 72美元，效益成本比超过14:1。类似地，在洪都拉斯一家慈善医院，每避免一个DALY的成本仅为638美元，所实施的手术产生了巨大的社会经济效益。

未能投资外科护理会带来巨大的宏观经济成本。未经治疗的外科疾病会显著拖累GDP，尤其是在LMICs。一项具有里程碑意义的模型研究预测，2015年至2030年间，外科疾病将导致潜在全球GDP损失约1.25%（以2010年美元计为20.7万亿美元），一些低收入地区的损失可能高达GDP的2.5%。《柳叶刀》全球外科委员会的另一个分析估计，由于未治疗的外科疾病，2015年至2030年期间全球累计GDP损失约为12.3万亿美元。孕产妇、新生儿和损伤相关的手术是这些经济损失的主要原因。

在微观经济层面，外科护理对家庭而言可能是毁灭性的，尤其是在缺乏保险覆盖的情况下。系统性综述显示，患者和家庭为支付外科服务承担了沉重的直接和间接成本，这常常导致灾难性支出。在许多低收入环境中，自费支付（OOP）占卫生总支出的比例超过40%。这些OOP负担转化为高比例的贫困化和债务。例如，在撒哈拉以南非洲的一项分析发现，约40%有儿童需住院手术的家庭面临灾难性支出（许多家庭不得不借款或变卖资产）。这些支付阻碍了贫困人口寻求护理，并在获得护理时加剧了贫困。

大多数LMICs政府仅将预算的一小部分分配给卫生，而分配给外科的份额更小。在这些紧张的卫生预算中，外科护理通常只获得极少的专项拨款。在撒哈拉以南非洲，几乎没有国家有专门的外科或麻醉护理预算项目。已制定的国家外科计划（如卢旺达约7000万美元，赞比亚约1.71亿美元，坦桑尼亚约5.97亿美元，尼日利亚约168亿美元）所需资金巨大，但目前的拨款仅覆盖这些需求的一小部分。实际上，大多数政府只是偶然地通过更广泛的医院预算或疾病项目来资助外科，没有专项资金。

捐助方资金一直侧重于传染性疾病和孕产妇儿童健康等垂直项目，对外科系统的支持甚少。全球卫生倡议大多将外科排除在外。例如，对美国向LMICs外科提供资金的综合分析发现，美国国际开发署（USAID）的捐款（4.38亿美元）全部指定用于产科瘘项目，美国国立卫生研究院（NIH）的拨款（3100万美元）侧重于创伤，而美国慈善组织（约25亿美元）支持了少数几十个外科专科。因此，LMICs的外科服务几乎完全依赖国内融资和自费支付。

在大多数LMICs，保险覆盖率仍然很低，加剧了外科可及性的不平等。在56个LMICs中，只有约五分之一的成年人拥有任何形式的健康保险，且覆盖范围偏向更富裕的城市人口。例如，在尼日利亚，只有约3%的受访者拥有健康保险。即使存在公共全民健康覆盖（UHC），差距依然存在。拥有保险已被证明可以降低财务风险：在非洲，拥有保险与灾难性支出发生几率降低75%以上相关。因此，LMICs的低保险覆盖率既反映也加剧了外科可及性和财务保护方面的差距。

外科护理日益被认为是UHC的重要组成部分，但许多国家尚未将其完全纳入福利包。2015年，世界卫生大会通过WHA68.15号决议，正式承认紧急和基本外科及麻醉护理是UHC的组成部分。此后，一些LMICs制定了国家外科计划（NSOAPs），以在UHC下定义“基本外科服务包”。这些计划确定了关键手术（如标志性手术）并制定了扩展策略，但也突显了资金缺口；《柳叶刀》委员会估计，实施NSOAPs需要约占GDP 0.1-0.9%的资金，而各国尚未为此编制预算。简言之，尽管外科应被UHC包覆盖，但在实践中，许多基本外科服务仍然资金不足。

可持续和公平融资面临的挑战

LMICs的卫生部需要在非常紧张的预算中平衡多项紧迫需求。传染病（HIV、结核病、疟疾）、孕产妇和儿童健康、免疫接种和流行病防范往往主导国家计划和捐助方支持。相比之下，对外科系统的投资往往因其昂贵、长期的性质而被降级。例如，近五分之一的非洲国家卫生战略根本没有提及外科，只有约2-3%的卫生计划目标与外科护理相关。全球目标（MDGs/SDGs）也未提及外科。在实践中，这意味着即使经济增长为增加支出创造了空间，外科也必须与高调项目和捐助方资助的优先事项竞争。经济冲击和公共卫生紧急情况加剧了这个问题，例如COVID-19大流行导致许多国家将稀缺的卫生资金和人员转向疫情应对，迫使广泛取消或推迟择期外科服务。

LMICs外科护理可持续融资的另一个障碍是融资机制的碎片化。多个不协调的资金来源并行运作，政府、捐助方、非政府组织（NGOs）和家庭各自支付护理的不同部分。这种分裂的局面阻碍了风险池化，导致服务重复和缺口。碎片化也损害了效率。在这种系统中，小型购买者（包括地区诊所、患者和小型保险公司）缺乏议价能力来降低药品或设备的价格。专家们认为，将所有资金与国家外科计划对齐，例如通过将捐款池化到国家保险计划或预算中，并严格跟踪外科支出，是减少碎片化和暴露隐性短缺的关键步骤。

LMICs普遍缺乏关于外科需求、手术量、结果和成本的可靠信息。大多数国家不常规收集或报告基本外科指标。外科疾病负担和结果的流行病学数据同样稀缺。关于外科支出的信息在卫生账户或预算中很少被单独列出。没有清晰的数据，政策制定者就缺乏证据来证明将资金分配给外科的合理性。缺乏流行病学和财务数据是一个主要障碍：卫生部无法评估未满足的外科需求的规模，也无法向财政官员展示建设外科能力可能带来的投资回报。填补这一空白需要共同努力加强外科信息系统。

最终，外科的持续融资取决于政治意愿，而这在许多LMICs仍然有限。外科服务在政府或全球机构中缺乏高层倡导者，倡导网络往往碎片化。在国家层面，外科经常缺席关键政策。这意味着外科项目很少获得专门的预算项目。在大多数LMICs，外科倡导者缺乏资金更充足的项目的政治影响力。如果没有国家和国际层面持续的领导和问责制，安全外科将继续被边缘化，外科系统的大规模资金将继续落后于其他卫生优先事项。

创新融资模式与国家经验

资金池化和战略购买日益被认为是扩大LMICs外科可及性的创新融资架构。通过将税收收入、保险缴款和捐助方资金合并到一个单一的风险池中，卫生部可以协商统一的套餐价格，并根据重要的产出而非历史上的分项预算来支付医院费用。加纳的国家健康保险计划（NHIS）由增值税（VAT）和成员保费供资，为公共和经认证的私立设施提供的定义福利包（包括外科）支付费用，并将参保家庭的灾难性卫生支出率降低了约三分之一。卢旺达基于社区的Mutuelle de Santé提供了一个补充模式；参加该计划的农村家庭自付费用显著减少，这归因于中央补贴、风险池化和严格的财政监督。泰国的税收资助外科模式也提供了成功案例。

由于融资改革本身无法解决人力资源短缺或基础设施老化问题，许多国家采用了国家外科、产科和麻醉计划（NSOAPs）来将资源转化为能力。NSOAPs是结构化的路线图，将基本外科嵌入国家战略，为每项干预措施成本核算，并明确责任分工。赞比亚的第一个计划为地区医院手术室升级和转诊网络进行了成本核算，帮助从国内预算和外部合作伙伴那里获得了新资源。实施仍然不均衡，提醒政策制定者计划的有效性取决于其监测环节。

绩效支付（PBF）在预算紧张的情况下提供了这种循环。卢旺达全国性的PBF将设施奖金与孕产妇和儿童健康指标挂钩，使机构分娩率提高了23%，同时改善了儿童预防性就诊和产前保健的记录。一项在布隆迪、莱索托、塞内加尔、赞比亚和津巴布韦进行的多国PBF方案研究发现，新生儿健康结局有所改善，特别是在整合了数字验证工具的地方。

数字技术不仅仅是一种记账工具，它还是金融治理领域的新兴创新。世界卫生组织的全球数字健康战略呼吁建立可互操作的平台，实时跟踪索赔、采购和缺货情况，为分析驱动的规划和绩效监测奠定基础。将这些系统与NSOAP记分卡整合的国家可以同时跟踪手术室使用率、人力资源部署和物资缺口，同时追踪资金流向。

当公共预算紧张时，公私合作伙伴关系（PPPs）仍然是调动资本的实用途径。印度的PM-JAY计划合同了数千家私立医院，吸收了政府设施无法容纳的手术量，同时依靠严格的价格审计来控制成本。研究表明，只有当合同包含明确的质量基准、透明的风险分担和保障条款时，PPP医院才能实现价值。拉丁美洲的协议也遵循了这一指导原则。

池化资金、成本核算的计划、激励支付和数字治理在结合使用时效果最佳。巴西的统一卫生系统（SUS）展示了如何利用池化的联邦和州资金补贴较贫困地区，但其发展轨迹也说明了在经济衰退、税收减少时外科扩展的脆弱性。比较证据表明，在外科公平性方面取得最快进展的国家将智能购买与明确的NSOAP目标联系起来，并实时跟踪手术室使用率、人员配置和缺货情况。当可持续融资与清晰的指标、可靠的合同和实时数据系统相结合时，LMICs的外科服务就能朝着安全、高质量的护理迈进。

卢旺达展示了政治如何改变外科护理的资助和提供。在过去的十年中，卢旺达系统性地将外科服务整合进卫生系统，包括《卫生部门战略计划（2017-2024）》和通过了预算近7000万美元的国家外科、产科和麻醉计划（NSOAP）。这一进展得益于强有力的政治支持，这使得在该国推动全民健康覆盖（UHC）的背景下，增加了对外科服务的公共支出。同样重要的是基于社区的健康保险计划Mutuelle de Santé的覆盖范围扩大，目前覆盖了90%的人口。它通过风险分散和护理资助，减少了医疗费用对患者，特别是贫困人口的影响。卢旺达还实施了PBF系统，向地区医院支付费用以达到外科护理的特定基准。卫生部还投资于基础设施和人员，扩大了新手术室的数量和外科人员培训项目。这些多方面的干预措施显著改善了外科的可及性和结果。

加纳的国家健康保险计划（NHIS）是保险模式资助外科护理的一个典型案例。NHIS有一个全面的福利包，涵盖了约95%的民众疾病状况，以及一些基本外科手术。该系统通过增值税和保费混合供资。NHIS在外科作为福利的使用方面超过了大多数非洲同行。参保家庭因任何手术面临灾难性支出的可能性“大大降低”，尽管存在一些“结构性问题”。NHIS的报销对于外科来说往往不足，一些关键服务如麻醉和外科耗材仍需自付费用。因此，参保患者仍然面临沉重的经济负担。这些问题源于参保率不足以及共付额和服务排除方面的缺陷。加纳的经验展示了LMICs基于保险的外科护理融资模式的潜力和局限性。

埃塞俄比亚和坦桑尼亚的国家外科规划工具具有启发性。埃塞俄比亚2016年的“通过安全外科拯救生命”（SaLTS）倡议预计十年成本约为15亿美元。该计划因政府资金承诺薄弱而进展缓慢，导致依赖零星的捐助方资金。坦桑尼亚2018年的NSOAP也面临资金不足，但在资金耗尽前得以扩展基础设施、培训外科人力资源和改善供应链。这两个国家的实施进展缓慢，因为资金未能到位。尽管如此，所进行的详细成本核算工作在倡导活动和政策辩论中被证明是有益的。这些例子凸显了详细、全面规划的重要性，同时也强调了充分、持续的国内和捐助方资金对于成功扩展外科能力的必要性。

巴西说明了税收补贴的全民健康覆盖（UHC）如何在一个中等收入国家整合外科护理。在巴西统一卫生系统（SUS）内，外科服务免费提供，主要通过税收支付。约75%的巴西人完全依赖SUS，这使其成为拉丁美洲人均外科手术率最高的国家之一。卫生支出约占GDP的9-10%。广泛的公立医院系统消除了接受剖宫产和创伤手术等外科治疗的经济障碍。但仍然存在服务公平性和质量问题。显著的地区差异持续存在，与较贫困的农村地区相比，较富裕的城市地区拥有更多的专科医生和更短的等待时间。有限的公共资金导致了供应方限制，非紧急手术排长队，这驱使上层阶级使用私人医疗。巴西仍在寻求通过增加财政支出和战略性支出（如外科运动）来弥补这些差距。

除了国家案例研究，关于LMICs外科融资还有几个关键见解。首先，高层的政治领导力不可或缺。卢旺达和加纳的进步得益于政府行动，将外科护理优先纳入UHC框架和公共支出。国家层面的资源池化，无论是通过税收资助系统还是社会健康保险，都比碎片化的自费模式成功得多。广泛的風險池化提供了更好的交叉补贴和人群财务保护。资源匮乏的环境常常面临创新融资挑战。扩展外科系统需要超越传统的卫生预算。各国已转向指定用途的税收（如烟草和手机通话时间税）和公私合作伙伴关系（PPPs）来增加资金。外部援助在扩展阶段仍然至关重要。当与国家的优先事项对齐时，捐助方资金可以补充国内支出，特别是在培训人力资源、补贴边缘化人群护理或支付资本支出方面。最后，跟踪外科绩效指标（可及性、结果、财务风险）有助于各国证明投资的合理性并优化资源。通过明确的目标、定期报告和利益相关者参与建立问责制，可以确保动员的资源真正加强外科服务并保护家庭免于财务困境。

推进公平的外科融资：政策与战略建议

LMICs的卫生系统必须扩大国内融资，以可持续地支持外科服务。系统性综述发现，撒哈拉以南非洲地区的大部分医疗收入来自直接自付支付，捐助方是常见的资金来源。在这种背景下，即使是本应免费的护理也可能导致灾难性成本。据估计，全球约有4800万人因外科护理面临灾难性卫生支出，而在加纳，参保患者在外科手术后经常经历严重的财务困难，揭示了财务保护方面存在持续缺口。在拉丁美洲，尽管健康保险计划更广泛，但由于资金不足和结构性不平等，边缘化社区在获得医疗服务方面仍面临财务排斥。这些差距表明需要新的国内收入来支付外科护理费用。

创新融资涉及识别新的资金来源，改进资源池化的方式，并应用基于市场的激励措施来增强卫生项目的影响力和效率。其他策略可能包括重新分配一般税收收入，引入或扩大健康促进税（如烟草和酒精税），以及将资源从低效的补贴中转移出来。例如，尼日利亚的一项研究发现，对含糖饮料征收适度的税可以产生数千万至数亿美元来支持国家外科计划。为了系统地识别外科的新资金，政策制定者可以进行财政空间分析。这涉及检查六个方面的收入潜力：经济增长（更高的税收收入）、一般预算重新优先安排向卫生倾斜、卫生内部优先安排向成本效益高的干预措施（包括基本外科）倾斜、效率提升、外部援助（赠款/贷款）和创新融资。总之，加强国内融资对于外科计划的成功实施至关重要。

外科护理的融资应与更广泛的UHC和卫生系统改革保持一致。2015年WHA第68.15号决议正式承认紧急和基本外科及麻醉护理是UHC和更强健卫生系统的重要组成部分。同样，《柳叶刀》全球外科委员会强调，外科和麻醉护理是医疗保健必不可少且不可分割的组成部分，应在发展的各个阶段完全融入国家卫生系统。自2015年以来，非洲和亚洲的几个国家制定了明确融入其更广泛国家卫生部门战略的国家外科、产科和麻醉计划（NSOAPs）。在拉丁美洲和加勒比地区，外科规划同样与UHC努力相联系。投资外科系统通过减少贫困、促进性别平等和促进经济增长，也支持可持续发展目标的进展。关键绩效指标，如手术量和安全性，也应成为UHC监测框架的一部分。

捐助方和国际合作伙伴应使其资金与国家主导的外科计划保持一致。捐助方和非政府组织的努力常常有导致碎片化的风险，但与国家计划保持一致可以极大地提高其影响力。证据和指南强调，外科资金应与国家卫生规划相协调。实现真正的国家自主权要求LMIC政府承担主要责任和领导力。世界银行集团强调了在各国实现UHC的路径中，早期优先为基本外科护理提供资金的重要性。为此，卫生部和财政部应从NSOAP制定之初就参与进来，以便更好地推动其与其他卫生优先事项一起获得资金。卫生部不仅必须参与，还必须领导NSOAP的制定、融资和实施，并协调学术界、临床医生和用户的意见。

实施外科战略需要所有利益相关者的积极参与，包括政府和开发伙伴。应鼓励捐助方在可能的情况下通过政府预算或池化机制提供资金，并以NSOAPs作为其投资的框架。通过将外科融资纳入现有的卫生部门援助框架，LMICs可以增强谈判能力并维护国家优先事项。促进外科融资的国家自主权有助于确保可持续性并将资源引导到最需要的地方。最终，当政府和开发伙伴分担责任时，可持续性得到加强。

可持续的外科系统需要有效的监测和评估框架，以透明地跟踪资金、服务提供和结果，让所有利益相关者承担责任并支持持续进步。各国应像对待其他卫生领域一样跟踪外科预算和支出。这包括将外科指标整合到国家卫生信息系统和常规监测中。《柳叶刀》委员会的核心指标，如手术量、人力密度和财务保护，现已成为WHO和世界银行数据平台的一部分。例如，卢旺达已将NSOAP监测工具嵌入其国家HMIS，并成立了一个专门委员会，每季度开会审查外科护理进展。最终，通过明确的目标、定期报告和利益相关者参与建立问责制，可以确保动员的资源真正加强外科服务并保护家庭免于财务困境。

结论

为LMICs的外科服务融资是一个紧迫的全球卫生问题，具有深远的公平、经济和发展意义。本综述指出，当前以自费支付和碎片化捐助支持为主的融资模式不足以满足外科需求，并倾向于将家庭推向财务危机。然而，新的模式，如战略购买、池化资金和NSOAP主导的实施，为更公平和可持续的融资提供了有希望的途径。卢旺达、加纳、埃塞俄比亚和巴西的国家级经验表明，政治领导力、UHC整合和对数据系统的投资是关键推动因素。为了推进外科公平，LMICs必须扩大国内财政空间，使捐助方支持与国家计划保持一致，并为脆弱人群提供财务风险保护。最终，投资外科系统不仅是一项公共卫生必需品，也是一项明智的经济投资，在挽救生命、提高生产力和减贫方面回报巨大。

为协助将这些发现转化为政策，我们为决策者强调三项高度优先的行动：将成本核算的NSOAPs纳入国家预算和中期支出框架，以确保可预测的融资；通过保险计划和有针对性的补贴扩大风险池化和财务风险保护，以减少家庭的灾难性支出；使捐助方资金与成本核算的国家计划保持一致，同时促进战略购买（包括集中采购），以减少碎片化并提高效率。