PI-RADS 3前列腺病灶活检决策新突破：临床与影像参数验证及风险分层模型构建

《BMC Urology》：To biopsy or not biopsy, that is the question - PI-RADS 3 prostate lesions – validation of clinical and radiological parameters for biopsy decision-making

本研究针对PI-RADS 3前列腺病灶的临床管理困境，通过回顾性分析671例患者的981个病灶，验证了PSA密度作为最强预测因子的价值。研究发现PSA密度>0.15 ng/mL2与临床显著前列腺癌(csPCa)显著相关，同时证实前列腺体积与癌变风险呈负相关。该研究为PI-RADS 3病灶的个体化诊疗提供了重要循证依据，对减少不必要活检具有重要临床意义。

　　

在当今前列腺癌诊断领域，多参数磁共振成像(mpMRI)技术的应用革命性地提高了临床诊断精度。然而，当影像学检查结果显示为PI-RADS 3（前列腺影像报告和数据系统3分）病灶时，临床医生往往陷入"活检与否"的决策困境。这类被归类为"诊断不确定"的病灶，既可能隐藏着具有临床意义的恶性肿瘤，也可能只是良性病变，如何准确识别其中的高风险患者成为泌尿外科领域的重大挑战。

目前临床实践面临的核心问题在于：PI-RADS 3病灶的恶性风险存在较大变异（10-30%），而常规影像学特征又缺乏足够的判别能力。更复杂的是，不同医疗中心对这类病灶的处理策略存在显著差异——有些机构倾向于常规活检，有些则选择监测随访。这种不一致的诊疗方案不仅可能导致部分患者错过最佳治疗时机，也可能使许多患者承受不必要的活检创伤和心理负担。

正是在这样的背景下，德国莱比锡大学医院的研究团队开展了这项具有重要临床意义的研究。该研究旨在通过大样本临床数据分析，寻找能够准确预测PI-RADS 3病灶中临床显著前列腺癌(csPCa)的可靠指标，为临床决策提供科学依据。

研究团队采用回顾性队列研究设计，纳入了2014年8月至2024年9月期间就诊的671例患者，共计981个PI-RADS 3病灶。所有患者均接受了mpMRI检查以及MRI-超声融合引导的前列腺活检，包括靶向穿刺和系统穿刺两种方式。

关键技术方法包括：使用3.0T磁共振扫描仪进行多参数MRI检查（T2加权成像、扩散加权成像和动态对比增强成像）；由经验丰富的放射科医生按照PI-RADS v2.1标准进行病灶评估；采用Koelis导航系统进行MRI-超声融合靶向活检；组织病理学评估依据国际泌尿病理学会(ISUP)分级标准，将ISUP分级组≥2定义为临床显著前列腺癌。

研究结果揭示了多个重要发现：

总体检测情况

在981个PI-RADS 3病灶中，总体前列腺癌检出率为36.9%，其中临床显著前列腺癌(csPCa)占15.8%。这意味着在所有检测出的癌症中，有42.8%为具有临床意义的肿瘤。这一数据证实了PI-RADS 3病灶确实存在不可忽视的恶性风险，但也表明大多数病灶为良性或低风险肿瘤。

单变量和多变量分析

通过逻辑回归模型分析，研究人员发现PSA密度（前列腺特异性抗原密度）是预测PI-RADS 3病灶中前列腺癌和临床显著前列腺癌的最强指标。前列腺体积与癌症风险呈负相关，即前列腺体积越小，检出临床显著前列腺癌的风险越高。此外，临床显著前列腺癌更常见于初次接受活检的患者以及病灶位于前列腺后部的病例。

特殊亚组分析

研究特别关注了低风险患者群体，发现在PSA<10 ng/mL且PSA密度<0.15 ng/mL²的患者中，临床显著前列腺癌的检出率极低（3.9-4.7%），且没有遗漏任何ISUP分级组4或5的高级别肿瘤。这一发现意味着对于符合这些条件的患者，避免立即活检可能是安全的选择。

PI-RADS 3分类的不确定性分析

研究指出，PI-RADS 3病灶的诊断挑战主要源于两个方面：一是这类病灶的影像学特征常与良性病变（如前列腺炎、良性前列腺增生）重叠；二是不同放射科医生之间的判读存在较大差异。这种不确定性使得单纯依靠影像学结果进行决策变得困难。

临床决策影响

基于研究结果，作者提出了一套风险适应性的临床决策方案：对于PSA密度<0.15 ng/mL²且直肠指检正常的患者，可以考虑暂缓活检，转而进行短期影像学随访；而对于PSA密度较高或伴有其他风险因素的患者，则建议进行针对性活检。这种个体化策略有望在避免过度诊断和减少漏诊之间找到平衡点。

该研究的结论部分强调，PI-RADS 3病灶的管理不应采取"一刀切"的策略，而应结合PSA密度、前列腺体积、病灶位置和患者个人风险因素进行综合评估。这种多参数风险评估模型为临床医生提供了更为精确的工具，有望显著改善患者预后并减少不必要的医疗干预。

值得注意的是，本研究也存在一定局限性，包括其回顾性设计可能带来的选择偏倚，以及所有MRI检查均在单一高容量中心进行可能影响结果的普适性。未来需要前瞻性多中心研究进一步验证这些发现。

总体而言，这项发表在《BMC泌尿学》的研究为PI-RADS 3前列腺病灶的临床管理提供了重要证据，推动前列腺癌诊断向更加精准化、个体化的方向发展。随着影像技术和生物标志物研究的不断进步，我们有理由相信，前列腺癌的诊断将变得更加准确和人性化。