综述：健康社会决定因素对机器人前列腺癌根治术后结局的影响

《Current Oncology Reports》：Impact of Social Determinants of Health on Post-operative Outcomes Following Robotic Radical Prostatectomy

本综述系统评估了健康社会决定因素（SDOH）对机器人辅助前列腺癌根治术（RARP）可及性和术后结局的影响。文章指出，社会经济地位（SES）、种族/民族、保险类型、教育水平、职业状况和居住地等因素显著影响患者获得RARP的机会及术后功能恢复（如尿失禁、重返工作）。作者呼吁泌尿科医生和政策制定者关注这些差异，以制定更具公平性的前列腺癌诊疗策略。

　　

引言

前列腺癌是全球第四大常见癌症，也是男性癌症死亡的主要原因之一。在美国，大多数患者确诊时为局限性前列腺癌。机器人辅助前列腺癌根治术（RARP）已成为局限性前列腺癌的标准手术治疗方式。然而，尽管有统一的指南和机器人技术的广泛普及，术后结局的差异仍然存在，这些差异往往由健康社会决定因素（SDOH）驱动。SDOH是指影响医疗保健可及性、健康结局和生活质量的非医疗环境因素，包括社会经济条件、种族/民族、职业、地理环境等。根据疾病控制与预防中心（CDC）和世界卫生组织（WHO）的定义，SDOH还涵盖更广泛的结构性力量，如经济和社会政策。PROGRESS-Plus框架被开发用于定义SDOH，包括居住地、种族/民族、职业、性别、宗教、教育、社会经济地位（SES）、社会资本，以及年龄、残疾和性取向。大量证据表明，SDOH在加剧人群健康不平等方面具有强大影响力。

方法

本系统综述遵循PRISMA指南，并在PROSPERO注册。通过PubMed和EBSCO数据库进行全面的文献检索。纳入的文献讨论了至少一个SDOH及其对RARP结局的影响。由于数据匮乏，未应用绝对的排除标准以确保获得全面的可用文献列表。检索词包括（“前列腺癌”或“机器人辅助前列腺癌根治术”或“RARP”或“RALP”）和（“健康社会决定因素”或“居住地”或“保险”或“社会经济”或“职业”或“就业状况”或“种族”或“民族”或“宗教”或“教育”或“社会资本”或“社会决定因素”）。两位作者独立筛选标题和摘要，分歧由资深评审员解决。关注的结局包括并发症、30天再入院率、住院时间（LOS）、生活质量（QOL）和满意度。分析的变量包括种族/民族、SES、社区类型、就业、保险和教育。随机临床试验（RCT）的偏倚使用Cochrane偏倚风险工具评估，非随机研究使用纽卡斯尔-渥太华量表。由于报告变量的异质性，无法进行荟萃分析。

社会经济地位

五项主要研究评估了SES与RARP相关结局的关系。研究发现，SES的衡量和报告方式在各研究中各不相同，包括个人层面的家庭年收入、地区层面的指标如邮政编码收入中位数和县收入中位数四分位数。较高的SES与接受RARP而非开放前列腺癌根治术（ORP）的可能性更高相关。来自美国医疗保健成本与利用项目（HCUP）的数据分析发现，年收入大于45,000美元的患者接受RARP的可能性高于年收入小于45,000美元的患者（OR 1.28，p值<0.001）。低收入患者更可能在无法进行RARP的机构接受治疗，并且更不可能被提供根治性治疗（如前列腺癌根治术或放疗）。在定义SES为月收入时，低收入患者术后休假时间更长。尽管该分析结合了RARP和ORP的数据，但作者单独报告手术方式（ORP与RARP）不影响重返工作时间。此外，这种关联随着月收入的增加而增强。低收入患者在接受RARP时进行盆腔淋巴结清扫（PLND）的比率也较低。

职业状况

四项主要研究评估了职业状况与RARP相关结局的关联。术前全职工作的患者更可能报告术后工作能力为“高”。此外，自雇患者比公司雇员休假时间更短。描述自己的工作为“重负荷”的患者比工作负荷轻或中度的患者休假时间显著更长。一项研究试图确定与前列腺癌根治术后满意度和后悔相关的因素，包括ORP和RARP。在多变量分析中，未发现就业状况与ORP或RARP术后后悔或不满意频率之间存在关联。关于患者报告的结局，就业患者在术后2年更可能达到尿控。

居住地

四项主要研究评估了居住地（城市与农村）与RARP相关结局的关联。在“低技术”设施治疗的患者更可能被提供非根治性管理。具体而言，居住在农村县的患者接受RARP作为前列腺癌根治性治疗的可能性低于大都市县的患者。此外，居住在大都市以外地区的患者更可能在非RARP医院接受治疗，因此接受RARP微创治疗的可能性较低。最后，农村患者在接受RARP时进行PLND的可能性较低，并且城市和农村患者进行双侧PLND（BPLND）的可能性都远低于大都市地区的患者。

种族和民族

十项主要研究评估了种族/民族与RARP相关结局的关联。患有高危前列腺癌的非白人男性接受根治性治疗的可能性低于白人男性。在评估根治性手术类型时，白人和亚洲患者比西班牙裔和非西班牙裔黑人患者更可能接受RARP而非ORP。此外，接受RARP的黑人和西班牙裔患者更可能由低容量RARP外科医生进行手术。西班牙裔患者在接受RARP时进行BPLND的可能性也较低，但非西班牙裔黑人患者未见此现象。关于术后即刻过程，非白人患者住院时间（LOS）延长的可能性更高。此外，西班牙裔和黑人患者术后并发症和30天再入院率较高，这可能部分归因于RARP比率低于ORP。值得注意的是，两项分析高容量RARP外科医生结局的研究报告了相互矛盾的结果。他们报告不同种族群体之间的LOS、并发症、勃起功能和尿控没有差异。关于患者满意度，黑人患者更可能后悔他们的治疗决定。

保险状况

五项主要研究评估了保险状况与接受RARP患者的关系。医疗补助（Medicaid）或未参保患者接受前列腺癌常规筛查的可能性较低。同一人群选择高危前列腺癌（HRCaP）非根治性管理（NDM）的可能性也高于医疗保险（Medicare）或私人保险患者（14.5%对27.7%；OR 1.97）。此外，在低技术设施管理的医疗补助或未参保非白人HRCaP患者接受NDM的可能性是在高技术设施管理的保险良好的白人男性的七倍（OR 7.18；95% CI 5.37-9.61）。拥有医疗保险或私人保险并在高技术设施治疗减少了这种差异，使接受NDM的几率降至1.5倍，无论患者种族如何。无论前列腺癌风险组如何，医疗补助或未参保患者接受RARP的几率低于医疗保险或私人保险患者。

教育

四项研究分析了术后结局与患者教育的关系。低教育水平患者前列腺癌根治术后发生长期尿失禁的年龄调整相对风险（RR）增加（RR 2.5；95% CI，1.7-3.9）。在该研究中，低教育定义为≤12年学校教育，高教育定义为≥13年学校教育，尿失禁定义为每日使用≥2个护垫。他们的分析包括RALP和ORP，但未分层结果。一项研究试图确定RARP后工作能力中/低的变量。他们发现低教育患者术后工作能力中/低的风险显著高于高教育患者，单变量（OR 2.09，p<0.001）和多变量（OR 1.84，p=0.001）分析均如此。他们的研究人群平均为RARP术后三年。有趣的是，一项研究报告高教育和低教育患者前列腺癌根治术后满意度和后悔率无统计学显著差异。这些结果未分层ORP与RARP患者。然而，在多变量逻辑回归分析中调整分期、Gleason评分和PSA后，较低收入最终被发现与前列腺癌根治术后治疗满意度独立相关（p<0.001）。通过分析国家癌症数据库（NCDB）患者数据报告了RARP可及性和临床结局的差异。共纳入2010年至2017年美国接受前列腺癌根治术的354,752例患者，其中297,676例（83.9%）接受RARP，57,076例（16.1%）接受ORP。尽管未报告患者特定收入，但居住在教育水平最低四分位地区的患者接受RARP的可能性低于居住在教育水平最高四分位地区的患者（81.4%对85.5%；p<0.001）。

讨论

我们确定了几种影响患者接受前列腺癌RARP可能性的SDOH，包括SES、居住地、种族和民族、教育和保险状况。这些因素也与较差的术后结局、重返工作时间延长和患者后悔率较高相关。本系统综述强调了SDOH对RARP可及性和围手术期结局的重大影响。较低的SES一致与RARP可及性降低相关。低收入患者更不可能被提供根治性治疗，并且当被提供时更可能接受ORP而非RARP。促成因素可能包括筛查机会有限、诊断延迟和合并症患病率较高，使这些患者不太理想的手术候选人。此外，他们通常在缺乏机器人能力的医院治疗。这些障碍至关重要，因为RARP与改善的结局相关，包括输血率降低、住院时间缩短、再入院减少和重返工作更快。创新甚至使选定的RARP患者能够同日出院，这是ORP无法获得的益处。居住地也影响机器人手术的可及性。农村或非大都市地区患者接受RARP的可能性较低，更可能在低容量设施接受护理，这与较差的结局相关。此外，这些患者接受PLND的可能性较低，这是高危前列腺癌管理的关键组成部分。种族和民族也显著影响RARP的可及性。白人和亚洲患者比西班牙裔和黑人患者更可能接受RARP。这种差异部分归因于少数族裔患者在未提供机器人手术的医院接受护理。此外，接受RARP的黑人患者更常由低容量外科医生治疗，这可能有助于更长的住院时间和较低的满意度。职业状况影响恢复和术后功能。手术时就业的患者往往更快重返工作，尿控率高于退休或失业个体。体力要求高的