综述：肾细胞癌伴瘤栓的现状回顾：流行病学、病理生理学、转移与系统治疗

《Current Urology Reports》：Reviewing the Current State of Renal Cell Carcinoma with a Tumor Thrombus: Epidemiology, Pathophysiology, Metastasis, and Systemic Therapy

本综述系统回顾了肾细胞癌伴瘤栓（RCC-TT）的研究现状，重点涵盖其流行病学、病理生理学、转移管理及系统治疗（ST）作用。文章指出RCC-TT管理复杂，相关高质量研究匮乏，瘤栓形成机制尚不明确，并强调未来需聚焦瘤栓遗传学、减瘤性肾切除术联合瘤栓切除术（CN-TT）结局以及ST适用人群与时机等关键问题。

　　

流行病学

肾细胞癌（RCC）占肾脏恶性肿瘤的90%，其中3-10%的患者在确诊时已伴有瘤栓（TT）。瘤栓定义为肿瘤向血管内的延伸，在RCC中，瘤栓可从肾静脉延伸至下腔静脉（IVC），甚至直达右心房。瘤栓的存在改变了RCC的分期并显著影响治疗策略。

瘤栓分级系统多样，其中梅奥诊所的Neves和Zincke分级系统被广泛沿用。此系统将瘤栓分为0级（局限于肾静脉）、I级（进入IVC但距肾静脉开口≤2厘米）、II级（进入IVC且距肾静脉开口>2厘米，但未达肝静脉水平）、III级（进入IVC且达肝静脉水平以上，但未至膈肌）以及IV级（进入膈上IVC或右心房）。

不同研究报道的各分级比例存在差异，但多数表明约半数患者的瘤栓局限于肾静脉或肝静脉以下的IVC，瘤栓延伸至膈肌以上的患者比例最小。地理区域影响着瘤栓的分布，洲际肾细胞癌协作组（ICORCC）的研究发现，中/南美洲（CSA）患者的瘤栓级别往往更高。

转移性肾细胞癌伴瘤栓（mRCC-TT）的诊断率在24%至56%之间，存在瘤栓的RCC患者发生转移的风险显著高于不伴瘤栓者。此外，地理差异也体现在肿瘤亚型和肉瘤样分化比例上，尽管透明细胞癌仍是主要亚型，但不同地区的乳头状癌和肉瘤样分化比例存在差异，凸显了全球健康研究的重要性。

病理生理学

遗传风险

RCC的发生与多种基因突变相关，约95%的透明细胞RCC病例存在3号染色体短臂缺失。Von Hippel Lindau（VHL）基因是RCC中最常发生突变的肿瘤抑制基因。然而，针对RCC-TT，特别是瘤栓形成机制的研究相对匮乏。

现有证据表明，瘤栓的形成可能不需要除驱动RCC发生之外的额外突变。有趣的是，原发性RCC肿瘤与其瘤栓的基因组谱常常存在差异。与未发生转移的患者相比，mRCC-TT患者的肿瘤中炎症通路和哺乳动物雷帕霉素靶蛋白（mTOR）信号通路更为活跃，单核细胞计数和调节性T细胞（Tregs）水平也更高。瘤栓通常表现出较高的肉瘤样和横纹肌样特征，这与较差的癌症特异性生存率（CSS）相关。与匹配的原发肿瘤相比，瘤栓中CD8⁺ T细胞呈现祖细胞耗竭表型，且前列腺特异性膜抗原（PSMA）表达水平更高，后者被认为在肿瘤血管生成中起作用。免疫检查点蛋白程序性死亡配体1（PD-L1）在瘤栓中的表达低于原发肿瘤，这可能影响以PD-L1为靶点的系统治疗（ST）效果。术前绝对淋巴细胞计数较高、淋巴细胞与单核细胞比值较低也与mRCC-TT的发生发展相关。

获得性风险

癌症相关血栓形成是肿瘤患者发病和死亡的重要原因。癌细胞通过释放组织因子激活凝血 cascade，分泌纤溶酶原激活物抑制剂（PAI）抑制纤维蛋白溶解，并引发炎症细胞因子激活血管内皮，导致血小板黏附和聚集。此外，原发肿瘤周围的血液淤滞也促进了血栓形成。这些因素共同导致了瘤栓的形成。瘤栓可表现为游离漂浮的肿瘤细胞团块或真正侵犯血管壁，后者可在术前磁共振成像（MRI）上识别，并在根治性肾切除术联合瘤栓切除术（RN-TT）中影响血管切缘的判断。

瘤栓会破坏正常的血管内皮和血流，导致静脉淤滞，进而可能形成普通血栓（BT）。BT在影像学上通常比瘤栓更光滑、规则，增强模式也不同。BT的存在会使RN-TT手术复杂化，导致手术时间延长、出血量增加和术后并发症增多。

结局与预后

典型的RCC三联征（腰痛、血尿、腹部包块）仅见于10-15%的患者，近半数RCC诊断是偶然发现的。对于RCC-TT，大多数患者诊断时仍无症状，但部分患者可出现IVC梗阻症状（如腹痛、下肢水肿）或全身症状（如体重减轻）。特异性TT症状包括右心衰竭、布加综合征、肺栓塞等。

伴有瘤栓的RCC患者死亡风险显著增加。不同研究报道的总体生存率（OS）存在差异，五年OS约在24%至39%之间。地理区域也影响生存，例如韩国患者的OS和CSS优于北美和中/南美洲患者。关于瘤栓级别对预后的影响，研究结论不一。有些研究认为更高级别的TT增加了围手术期风险但不影响OS，而另一些研究则发现TT级别越高，OS越差。RN-TT术后复发或转移的发生率较高，约在39%至47%之间。

转移

约三分之一的RCC患者在诊断时已发生转移（mRCC）。除了肿瘤大小，瘤栓的存在是发生转移的独立危险因素。对于转移性肾细胞癌（mRCC），减瘤性肾切除术（CN）的作用存在争议。CARMENA和SURTIME临床试验对CN后序贯ST与单纯ST（使用酪氨酸激酶抑制剂TKI）进行了比较，结果对CN的常规地位提出了挑战。

关于mRCC-TT行减瘤性肾切除术联合瘤栓切除术（CN-TT）的前瞻性数据很少。回顾性研究显示，CN-TT可能改善部分患者的OS（中位OS 29.4个月 vs 12个月），且TT级别可能不影响OS。ICORCC的初步数据显示，CN-TT术后中位OS和CSS均为1年，肝转移是术后死亡的危险因素。定义哪些mRCC-TT患者能从CN-TT中获益，以及手术时机与ST的联合策略，是未来研究的关键。

系统治疗

系统治疗（ST）在RCC，尤其是mRCC中的地位已由多项随机对照试验（RCT）确立。然而，针对RCC-TT的ST研究因患者数量少而受限，多为回顾性分析。

目前有一些探索ST在RCC-TT中作用的临床试验。NEOTAX研究评估了托瑞利单抗（toripalimab）联合阿昔替尼（axitinib）作为新辅助治疗（NAT）用于伴IVC瘤栓的透明细胞RCC，显示44%的患者瘤栓级别降低。另有NEOPAX（NCT05969496）和NCT05319015等正在进行的II期临床试验，分别评估帕博利珠单抗（pembrolizumab）联合阿昔替尼或仑伐替尼（lenvatinib）联合帕博利珠单抗作为NAT的效果。

回顾性研究大多关注ST对瘤栓大小或级别的缩小作用。部分研究报道NAT可使部分患者瘤栓缩小，并可能降低RN-TT的手术难度和并发症。ICORCC的数据表明，CN-TT前接受术前ST可改善mRCC-TT患者的OS和CSS。然而，关于RN-TT术后辅助ST的研究未能显示其能改善OS、CSS或无转移生存期（MFS）。ST在RN-TT术后复发或转移的挽救治疗中的作用则有待进一步明确。

基于现有证据和临床经验，可形成一套指导ST在RCC-TT中应用的决策流程，但其并非I级证据。总体而言，RCC-TT是一种管理复杂的疾病，相对于不伴瘤栓的RCC，其高质量研究出版物匮乏。未来的研究应聚焦于瘤栓形成和扩展的遗传学基础、CN-TT的结局预测以及ST的最佳适用人群、时机和剂量，并通过多中心协作努力来改善所有RCC-TT患者的预后。