实时持续葡萄糖监测对比血糖自我监测在瑞典胰岛素治疗2型糖尿病患者中的成本效用分析

《Diabetes Therapy》：Cost-Utility of Real-Time Continuous Glucose Monitoring Versus Self-monitoring of Blood Glucose in People with Insulin-Treated Type 2 Diabetes in Sweden

本研究针对胰岛素治疗的T2D患者血糖管理难题，通过CORE糖尿病模型评估rt-CGM对比SMBG的长期成本效用。结果显示rt-CGM组可获得0.632 QALYs增益，ICUR为219,063瑞典克朗/QALY，低于500,000瑞典克朗的WTP阈值，证实rt-CGM在瑞典医疗体系内具有成本效益优势，为临床决策提供循证依据。

　　

在全球糖尿病患病率持续攀升的背景下，瑞典作为北欧发达国家正面临严峻挑战。国际糖尿病联盟数据显示，2021年瑞典成年糖尿病患者已超过49万，预计到2050年将激增至94万。其中2型糖尿病（T2D）占比超过90%，这种代谢性疾病会引发心血管疾病、视网膜病变、肾病和神经病变等长期并发症，并使死亡风险增加两倍。尽管维持正常生理血糖水平是T2D治疗的核心目标，但2019年瑞典仍有45%的T2D患者处于血糖控制不佳状态。这种临床现状不仅给医疗系统带来沉重经济负担——无心血管并发症的T2D患者5年内平均花费132,456瑞典克朗，还通过生产力损失对患者个人和政府财政造成连锁影响。

在此背景下，血糖监测技术的创新成为改善糖尿病管理的关键突破口。传统血糖自我监测（SMBG）依赖指尖采血，而实时持续葡萄糖监测（rt-CGM）技术通过皮下传感器提供动态血糖数据，在Steno2Tech和MOBILE等随机对照试验中显示出显著改善糖化血红蛋白（HbA_1c）、体重指数（BMI）和血糖在目标范围内时间（TIR）的优势。然而，这种先进技术在瑞典医疗体系中的经济可行性尚未明确，这促使Johan Jendle等研究者开展了此项开创性成本效用分析。

研究团队采用国际公认的IQVIA CORE糖尿病模型（CDM v10）进行模拟分析，该模型包含多个相互关联的马尔可夫子模型，能够模拟糖尿病并发症的长期进展。基线临床数据主要来源于丹麦的Steno2Tech试验——一项针对胰岛素治疗T2D患者的12个月单中心随机对照试验，其中rt-CGM组相比SMBG组实现HbA_1c降低0.9%和BMI降低1.1 kg/m²的显著改善。严重低血糖事件（SHE）和糖尿病酮症酸中毒（DKA）发生率则取自美国大规模观察性研究。成本数据整合自三项欧洲成本效益研究，并统一转换为2023年瑞典克朗。研究从瑞典支付方视角出发，设置3%的年贴现率，以50年为时间跨度，采用50万瑞典克朗/质量调整生命年（QALY）的意愿支付（WTP）阈值作为成本效益评判标准。

模拟队列基线特征

研究模拟的患者队列平均年龄61岁，糖尿病病程18年，基线HbA_1c为8.6%。种族构成基于瑞典28个中心的真实世界研究，其中白人占91.4%，亚洲人5.3%，黑人1.1%，西班牙裔2.2%。这些精心设计的基线参数确保了模型结果对瑞典人群的代表性。

成本效用主要结果

终身模拟结果显示，rt-CGM组相比SMBG组获得0.082年的生存期增益（11.529年 vs 11.447年）。虽然rt-CGM的总成本高出138,448瑞典克朗（1,151,049 vs 1,012,601），但在糖尿病并发症成本方面表现出优势，尤其在肾脏并发症和DKA事件上分别节约5,446和11,335瑞典克朗。最关键的是，rt-CGM带来0.632 QALYs的增量收益（8.608 QALYs vs 7.976 QALYs），计算得出的增量成本效用比（ICUR）为219,063瑞典克朗/QALY，显著低于50万瑞典克朗的WTP阈值。成本效益可接受度曲线进一步显示，在50万瑞典克朗阈值下，rt-CGM具有70%的成本效益概率。

敏感性分析验证稳健性

研究人员进行了52种情景的敏感性分析，全面检验结果的稳定性。当采用不同来源的HbA_1c治疗效应数据时，ICUR在199,748-263,214瑞典克朗/QALY区间波动，均低于WTP阈值。使用UKPDS 68心血管风险预测方程结合临床表进展方法时，rt-CGM甚至成为绝对优势方案（ICUR为-65,678瑞典克朗/QALY）。治疗特异性效用值分析显示，避免指尖采血（AFS）的效用贡献显著，当去除AFS效用时ICUR升至482,902瑞典克朗/QALY，仍低于阈值。SMBG检测频率的影响同样明显，当日检测次数从基础2.4次增至10次时，ICUR降至112,723瑞典克朗/QALY。

间接成本纳入分析

本研究首创性地在rt-CGM成本效用分析中纳入间接成本评估。三种不同估算方法均进一步降低了ICUR值，其中基于Jendle等数据的场景使ICUR降至170,686瑞典克朗/QALY，凸显rt-CGM在减少生产力损失方面的社会经济价值。

长期并发症预测

模型预测显示，rt-CGM能够降低大多数糖尿病并发症的发生风险。神经病变的绝对风险降低（ARR）最大（-1.91），增殖性糖尿病视网膜病变的相对风险（RR）最低（0.93）。当使用替代风险方程时，rt-CGM的优势更加明显，每千名患者可避免更多并发症发生。

讨论部分指出，本研究结果与法国、韩国、西班牙、丹麦和加拿大等国的同类研究一致，验证了rt-CGM在不同医疗体系下的成本效益普适性。尽管基线分析采用的瑞典国家糖尿病登记（SNDR）方程可能低估长期风险（因其来源于血糖控制良好且无心血管病史的队列），但敏感性分析通过多种替代方程证实了结果的可靠性。研究者特别强调，使用Steno2Tech试验数据可能低估低血糖事件率，因为随机对照试验通常排除高风险患者，但即使去除低血糖相关效用收益，rt-CGM仍保持成本效益优势。

该研究的创新点在于首次针对瑞典人群开展rt-CGM成本效用分析，并开创性地纳入间接成本评估。虽然存在部分成本数据来源较旧、丹麦临床试验数据外推等局限性，但通过大量敏感性分析充分验证了结果的稳健性。研究证实Dexcom ONE+系统在瑞典胰岛素治疗T2D人群中具有明确成本效益，为临床指南制定和医保决策提供了重要证据支持。随着糖尿病患病率持续上升和医疗预算压力增大，这种能够改善血糖控制、减少并发症并降低社会生产力损失的技术，有望在瑞典糖尿病管理体系中发挥越来越重要的作用。

论文发表于《Diabetes Therapy》期刊，为糖尿病管理领域提供了来自北欧国家的重要循证医学证据，对全球范围内类似医疗体系的技术评估和资源配置具有参考价值。