团队协作模式：提升初级保健中酒精使用障碍药物治疗覆盖率的关键策略

《Journal of General Internal Medicine》：How Do We Increase Treatment for Alcohol Use Disorder in Primary Care? It Takes a Team

为解决酒精使用障碍（AUD）在初级保健中治疗率低（<2%）的问题，Sterling等研究人员开展了一项关于药师主导的远程医疗会诊干预的随机对照试验。该研究证实，通过医师/药师协作护理模式可显著增加AUD药物处方，为在初级保健中扩大基于证据的AUD治疗提供了可行路径。

　　

在美国，酒精使用每年导致超过17万例死亡，占全部死亡人数的近八分之一。与备受关注的阿片类药物过量危机（2024年约8.2万例死亡）相比，酒精相关危害并未获得相称的公众关注。酒精使用障碍（AUD）影响着近11%的成年人，然而，尽管存在多种安全有效的AUD治疗药物，如纳曲酮（naltrexone）、阿坎酸（acamprosate）和双硫仑（disulfiram），以及证据支持超说明书使用加巴喷丁（gabapentin）和托吡酯（topiramate），但实际接受这些证据基础药物治疗的患者比例不足2%。这一巨大的治疗差距持续存在，而许多AUD患者经常与医疗系统，特别是初级保健机构接触，这恰恰是启动药物治疗的潜在关键节点。将有效的AUD干预措施转化为初级保健的常规实践面临挑战，通常存在长达17年的证据到实践的转化延迟。

在此背景下，发表于《Journal of General Internal Medicine》的研究，由Sterling及其同事（2025）进行，探索了一条弥合AUD治疗差距的可行路径。该研究团队进行了一项整群随机对照试验，旨在评估一种药师主导的远程医疗会诊干预措施，是否能有效增加初级保健机构中AUD药物的处方率。这项研究将团队协作护理模式的应用从阿片类药物使用障碍（OUD）等领域扩展至AUD，检验了在初级保健环境中整合药师专业知识的潜力。

该研究主要采用了以下几种关键技术方法：首先，研究设计为整群随机对照试验，将初级保健诊所随机分配至干预组或常规护理组。其次，干预组的核心是经过专门培训的药师，他们接受了额外的成瘾医学培训，内容包括AUD评估、酒精药物治疗学（alcohol pharmacotherapy）、转诊协调，以及动机性访谈（motivational interviewing）和创伤知情护理（trauma-informed care）的培训。第三，干预的实施依赖于电子转诊系统，初级保健临床医生通过该系统将经筛查识别的AUD患者转诊给药师。第四，药师通过远程医疗（telemedicine）平台为患者提供远程护理服务。第五，常规护理组则接受针对初级保健临床医生的标准化筛查、简短干预和转诊治疗（Screening, Brief Intervention, and Referral to Treatment, SBIRT）培训。研究对象为初级保健机构中通过常规筛查识别的AUD患者。

研究结果

干预显著增加AUD药物处方

研究结果显示，与接受常规SBIRT培训的对照组相比，接受药师远程医疗会诊干预的初级保健诊所，其AUD药物处方数量出现了统计学上的显著增加。这直接证明了该干预措施在提高AUD药物治疗率方面的有效性。

支持医师/药师协作护理模式

该研究结果为技术赋能（technology-enabled）的医师/药师协作护理（physician/pharmacist collaborative care）模型在初级保健机构管理AUD提供了证据支持。这种模式通过明确分工（医师诊断，药师管理药物）和远程技术支持，有效利用了医疗资源。

研究结论与意义

Sterling及其同事的研究证实，药师主导的远程医疗干预能够显著提高初级保健中AUD的药物治疗率。这一发现强化了医师/药师协作护理模型在成瘾治疗领域的证据基础。该模型此前已在阿片类药物使用障碍（OUD）的治疗中被证明能提高丁丙诺啡（buprenorphine）治疗保留率且具有成本效益，在烟草使用障碍方面，药师主导的干预也能使戒烟成功率翻倍。本研究成功地将该模型的应用范围扩展至AUD，表明经过适当培训和授权的药师，能够在扩大物质使用障碍（Substance Use Disorder, SUD）药物可及性方面发挥关键作用。

然而，推广此类协作模型面临诸多障碍，主要涉及政策层面。协作实践协议（collaborative practice agreements）是定义药师在医疗实践中职能的法律基础，但各州规定差异巨大，有些州限制协议仅适用于单个患者或特定群体，有些州要求每位药师需与特定医师单独签订协议，还有些州要求必须由诊断提供者向药师进行正式转诊。美国临床药学学院（American College of Clinical Pharmacy, ACCP）等组织倡导更广泛的州级协议框架，将药师药物管理视为常规护理流程而非例外。同时，必须保持协作的本质，因为SUD患者往往有复杂的未满足需求，需要跨学科团队的综合护理。

除了协作护理模型，初级保健中的成瘾护理还有其他模式，如“多学科”模型（由专科医生或在当地起带头作用的专家在初级保健诊所提供成瘾护理）、“共享护理”模型（采用“中心-辐射”hub-and-spoke模式，由专科“中心”启动药物治疗后转回初级保健提供者“辐射”点进行维持）、“慢性病护理”模型以及“以临床医生为中心”模型（初级保健医生利用现有支持提供护理）。每种模式各有优劣，凸显了理解当地实践环境并进行针对性实施的重要性。

综上所述，大量证据支持整合的、基于团队的护理模式在扩大初级保健中AUD及其他SUD治疗可及性方面的安全性和有效性。面对AUD带来的沉重疾病负担、大量患者未获治疗现状以及初级保健提供者当前和预期的短缺，实施此类模型至关重要。证据本身不足以带来实践变革。未来的挑战不在于证明协作护理模型是否有效，而在于如何最佳地实施它们，使其适应当地环境并持续运行。在这个证据与实践的交叉点上，实施科学（implementation science）可以发挥核心作用，提供方法和框架来确定最适合特定环境的护理模型，指导基于具体情境的适应性调整，同时保持证据基础干预的完整性。通过跨政策和护理连续体的伙伴关系参与，增加真正实践改变的机会。

最终，在初级保健中应对酒精和物质使用障碍需要在医疗体系的多个层面采取协调行动：医疗培训项目应采用跨学科方法提升成瘾护理能力和团队协作技能；医疗系统和支付方必须正视初级保健和成瘾护理人力短缺的现实，调整报销政策以激励基于证据的协作护理模型的采用；研究人员应关注SUD的共病谱系，确保模型能够响应和支持患者需求。通过结合临床创新、实施科学和结构性投入的多方面响应，才能有望缩小AUD的治疗差距，减轻其对个人、家庭和社会的深远影响。