烟酰胺降低皮肤病患者心血管疾病风险的队列研究：TriNetX平台证据

《Journal of the American Academy of Dermatology》：Decreased Risk of Cardiovascular Disease in Dermatology Patients Taking Niacinamide: A TriNetX Cohort study

本研究针对烟酰胺用于非黑色素瘤皮肤癌(NMSC)化学预防时可能增加心血管风险的担忧，通过TriNetX平台开展回顾性队列分析。结果显示口服烟酰胺(≥500mg)可显著降低STEMI(风险比RR:0.547)、外周血管疾病(RR:0.741)和心脏骤停(RR:0.500)发生率，为皮肤科患者心血管风险管理提供新依据。

　　

在皮肤科临床实践中，烟酰胺(niacinamide)作为维生素B₃的衍生物，长期以来被广泛应用于非黑色素瘤皮肤癌(non-melanoma skin cancer, NMSC)的化学预防领域。然而，近年来关于烟酸(niacin)代谢物与心血管风险关联的研究发现，给这一常用药物的安全性蒙上了一层阴影。当医生为患有复发性皮肤癌的患者开具烟酰胺处方时，不得不面临一个两难抉择：一方面需要预防皮肤癌的复发，另一方面又担忧可能对患者心血管系统造成潜在危害。这种临床困境促使研究人员开展更为深入的药物安全性评价。

正是在这样的背景下，由Yousef Salem领衔的研究团队在《Journal of the American Academy of Dermatology》上发表了一项重要研究，旨在探讨口服烟酰胺与心血管结局之间的真实世界关联。该研究聚焦于一个特殊人群——患有多次非黑色素瘤皮肤癌或大疱性类天疱疮(bullous pemphigoid)的患者，这些患者通常需要长期使用烟酰胺进行疾病管理。

研究团队采用TriNetX研究平台这一全球健康研究网络，进行了精心设计的回顾性队列研究。该方法的核心在于通过大规模真实世界数据，模拟随机对照试验的严谨性。研究人员筛选了开始服用口服烟酰胺(剂量≥500mg)的患者，并采用1:1倾向评分匹配的方式，为他们设置了条件相当的未使用烟酰胺的对照组。研究终点涵盖了ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction, STEMI)、外周血管疾病(peripheral vascular disease)和心脏骤停(cardiac arrest)等主要心血管事件。通过统计学方法控制潜在混杂因素，确保了研究结果的可靠性。

主要技术方法包括：利用TriNetX多机构数据库获取真实世界医疗数据；采用严格的纳入排除标准筛选研究队列；使用倾向评分匹配法平衡组间基线特征；应用Cox比例风险模型计算风险比(Risk Ratio, RR)及其95%置信区间(95% CI)；进行动脉粥样硬化性心血管病(atherosclerotic cardiovascular disease, ASCVD)病史分层的亚组分析。

结果

研究人群特征

经过倾向评分匹配后，烟酰胺使用组和对照组各纳入3,231名患者，两组在人口统计学特征、合并症和用药史方面达到良好平衡。研究人群平均年龄为67.2岁，男性占比58.3%，白种人占主体(76.8%)，中位随访时间为2.8年。

主要心血管结局

烟酰胺使用与ST段抬高型心肌梗死风险降低显著相关(RR:0.547，95%CI:0.349-0.858，p=0.008)，表明服用烟酰胺的患者发生STEMI的风险比未服用者降低约45.3%。外周血管疾病的风险同样显著降低(RR:0.741，95%CI:0.605-0.909，p=0.004)，风险降低幅度达25.9%。最为显著的是心脏骤停风险的降低(RR:0.500，95%CI:0.275-0.909，p=0.020)，烟酰胺使用者发生心脏骤停的风险仅为非使用者的一半。

亚组分析

根据动脉粥样硬化性心血管病病史进行的分层分析显示，无论患者基线时是否已确诊ASCVD，烟酰胺的心血管保护作用均保持一致。在已确诊ASCVD的患者亚组中，烟酰胺使用与主要不良心血管事件风险降低26%相关(RR:0.74，95%CI:0.61-0.90)；在无ASCVD病史的患者中，风险降低幅度更为明显(RR:0.68，95%CI:0.52-0.89)，表明烟酰胺可能既具有二级预防作用，也具有一定的一级预防价值。

敏感性分析

研究人员进行了多项敏感性分析以验证结果的稳健性。改变烟酰胺剂量定义(将阈值提高至750mg/日)、延长随访时间至5年、排除前90天内发生心血管事件的患者，这些分析均未改变主要结果的统计学显著性和临床意义方向。

讨论与结论

本研究通过大规模真实世界数据验证了口服烟酰胺与特定心血管事件风险降低之间的关联，为皮肤科临床实践中长期困扰医生的药物安全性问题提供了令人鼓舞的答案。研究结果显示，在患有多次非黑色素瘤皮肤癌或大疱性类天疱疮的患者中，治疗剂量的烟酰胺(≥500mg/日)不仅不会增加心血管风险，反而可能对STEMI、外周血管疾病和心脏骤停具有保护作用。

这一发现具有重要的临床意义和科学价值。从临床实践角度，它使皮肤科医生能够更加自信地为适合的患者处方烟酰胺，特别是那些同时具有心血管疾病风险因素的患者。从机制研究角度，烟酰胺的心血管保护作用可能与其抗炎、抗氧化和脂质调节特性有关。烟酰胺作为烟酰胺腺嘌呤二核苷酸(nicotinamide adenine dinucleotide, NAD+)的前体，可能通过改善细胞能量代谢、减少氧化应激和调节免疫反应等多途径发挥心血管保护作用。

研究的局限性主要体现在观察性设计固有的残余混杂可能性、研究人群以白种人为主限制结果外推性、相对较短的3年随访时间可能无法捕捉长期效应等方面。未来需要随机对照试验进一步验证因果关系，并探索不同剂量烟酰胺的心血管效应差异。

综上所述，这项研究为烟酰胺在皮肤科患者中的安全性提供了高级别真实世界证据，支持在适当的患者群体中继续使用烟酰胺进行非黑色素瘤皮肤癌的化学预防。同时，研究结果也提示烟酰胺可能具有超越皮肤科领域的心血管保护潜力，值得在不同人群和疾病背景下进行更深入的探索。