COVID-19大流行背景下纳瓦霍社区哮喘项目的成效评估与启示

《Journal of Allergy and Clinical Immunology: Global》：Outcomes of the Navajo Community Asthma Program Impacted by the COVID-19 Pandemic

本研究针对美国原住民儿童哮喘高发率但缺乏有效干预的现状，在纳瓦霍部落开展了为期七年的阶梯式楔形研究，评估社区哮喘计划（CAP）的效果。尽管受COVID-19大流行影响，研究通过培训医护人员和学校 staff、实施学校 stock inhaler 项目等，发现项目提高了社区哮喘意识和就医行为，为部落地区哮喘管理提供了重要证据。

　　

在美国，哮喘是影响儿童健康最常见的慢性疾病之一，然而医疗资源的分配并非均等。对于生活在广袤保留地上的美国原住民儿童而言，哮喘的负担尤为沉重，其患病率居高不下，但针对性的、基于社区的有效干预措施却寥寥无几，形成了显著的健康不平等现象。纳瓦霍民族是美国最大的原住民部落，其领土面积高达27,000平方英里，地理上的分散性以及医疗资源的相对匮乏，使得在这里实施和评估一项可持续的哮喘管理计划面临巨大挑战。传统的临床研究模式往往难以适应这种独特的社区环境，因此，探索一种能够融入社区结构、结合医疗系统与教育系统的综合干预模式，成为解决这一健康差距的关键。

为了回应这一迫切需求，一个由Bruce G. Bender、Lynn B. Gerald等多位学者组成的跨机构研究团队，在《Journal of Allergy and Clinical Immunology: Global》上发表了一项重要的研究成果。该研究旨在评估一项名为“社区哮喘计划”（Community Asthma Program, CAP）在纳瓦霍民族实施的效果，特别探讨了该计划在降低儿童哮喘急性加重方面的作用。这项研究的独特之处在于，它不仅在实施前后遭遇了前所未有的全球公共卫生事件——COVID-19大流行，还巧妙地运用了阶梯式楔形聚类随机试验（stepped wedge cluster randomized trial）的设计，使得研究能够在真实世界、充满变数的环境中进行。

研究始于为期一年的社区参与准备阶段，研究人员与纳瓦霍社区的关键利益相关者进行了深入的沟通与协商，确保了研究设计的文化适应性和社区可接受性。正式研究则采用了为期七年的阶梯式楔形设计，依次在纳瓦霍民族上三个拥有各自印第安健康服务（Indian Health Service）医疗中心和学校系统的社区展开干预。这种设计允许每个社区在不同时间点从“对照组”转变为“干预组”，从而可以在自身前后对照中评估效果，同时兼顾了伦理和实施的可行性。

CAP干预的核心是多层次、多系统的能力建设。在医疗卫生系统层面，研究人员对医疗中心的医护人员进行了全面的、基于证据的儿童哮喘管理指南培训，旨在提升其诊断、治疗和长期管理哮喘的专业能力。在教育系统层面，研究团队与学校合作，对学校工作人员（包括教师、护士等）进行了美国肺脏协会（American Lung Association）开发的Asthma 101?和“开放气道学校课程”（Open Airways for Schools?）的培训，赋能学校人员识别和管理校园内的哮喘发作。更为关键的是，研究在学校内成功推行了“储备吸入器”（stock inhaler）项目，即在学校储备应急用的哮喘吸入药物，以备学生紧急使用，这解决了儿童在校期间无法及时获得药物的关键障碍。

研究设定的主要结局指标是哮喘急性加重（asthma exacerbation），其操作定义包括因哮喘发作而导致的急诊室就诊、住院治疗或需要口服皮质类固醇（oral corticosteroid）的事件。通过收集和分析医疗记录数据，研究人员可以客观地衡量干预措施在减少严重哮喘事件方面的效果。

然而，计划实施进入第二年时，COVID-19大流行席卷全球，给研究带来了意料之外的巨大干扰。纳瓦霍民族的学校和医疗诊所被迫关闭，所有非紧急的医疗服务均受到影响，常规医疗就诊转而通过急诊部门进行。这一突发情况不仅改变了医疗服务的模式，也直接影响了哮喘急性加重的发生率，正如全球观察到的现象一样，由于居家隔离、减少接触病原体等原因，哮喘急性加重在疫情期间显著下降。此外，原定在第三个社区开展的培训计划也因此被迫延迟了一年。这些现实挑战使得评估CAP独立于疫情之外的效果变得异常复杂。

本研究主要采用了阶梯式楔形研究设计、基于医疗系统的医护人员指南培训、基于学校系统的员工哮喘管理教育（Asthma 101?和Open Airways for Schools?）以及学校储备吸入器（stock inhaler）项目的实施等关键技术方法。研究队列来源于美国纳瓦霍民族三个社区的印第安健康服务（Indian Health Service）医疗中心和当地学校系统。

结果

主要结果：疫情与项目效果的交织

研究期间，共有439名 healthcare 和 school staff 通过线下或线上（虚拟）方式接受了培训，确保了干预措施的广泛覆盖。数据分析揭示了一个复杂的图景：与全国趋势一致，纳瓦霍地区儿童的哮喘急性加重在COVID-19大流行期间出现了戏剧性的下降。这为大背景下的效果评估设置了难题。为了剥离疫情的影响，研究人员进行了统计学的控制分析。分析结果显示，在排除了疫情的混杂效应后，与哮喘急性加重相关的就诊人次实际上增加了53%，而哮喘常规随访就诊人次则增加了56%。这一看似矛盾的现象——急性加重就诊增加——恰恰可能揭示了CAP项目的成功之处。

讨论与结论

尽管COVID-19大流行的巨大影响与CAP项目本身的效果难以完全剥离，但综合所有证据指向了一个积极的结论：纳瓦霍社区哮喘计划成功地提高了社区对哮喘的认知水平，并显著增强了哮喘患儿家庭的就医寻求行为（care-seeking behavior）。

首先，哮喘常规随访就诊量的大幅提升（56%）强有力地表明，通过系统的培训和社区动员，CAP有效地教育了家庭和社区成员，使他们更加认识到规律随访和预防性管理对于控制哮喘的重要性。家长们可能更倾向于在孩子症状轻微时就去寻求专业医疗帮助，而不是等到发展成急性发作。

其次，在控制疫情因素后，哮喘急性加重就诊人次的增加（53%），并非意味着项目失败，反而可能是一个积极的信号。这可以解释为，由于社区意识的提高，那些以往可能被忽视、未得到充分治疗的哮喘病例被更及时地发现和报告了。也就是说，项目可能成功地“捕捉”到了更多原本未被医疗系统记录的严重哮喘事件，从而使得统计数据上升。这与“提高识别和报告能力”的干预目标是一致的。

因此，这项研究的重要意义在于它证实了，即使在资源有限、地理偏远且面临重大外部冲击（如全球大流行）的土著社区，一个精心设计、注重社区参与和多系统协作的综合性公共卫生干预项目，仍然是可行且有效的。它能够显著提升社区的卫生素养和健康行为。该研究为在全球其他面临类似健康挑战的土著或边缘化群体中推广类似的哮喘管理模型提供了宝贵的实证依据和希望。最终，纳瓦霍社区哮喘计划的故事不仅关乎哮喘本身，更关乎如何通过尊重、赋权和合作，来缩小健康差距，促进健康公平。