全髋关节置换术后短期与长期静脉血栓栓塞预防的贝叶斯网络Meta分析：疗效与安全性评估

《The Journal of Arthroplasty》：Short Versus Long Venous Thromboembolism Prophylaxis Following Elective Total Hip Arthroplasty: A Bayesian Network Meta-Analysis of Efficacy and Safety

本研究针对全髋关节置换术后静脉血栓栓塞预防的最佳疗程缺乏共识的问题，通过贝叶斯网络Meta分析比较了短期与长期预防方案的疗效与安全性。结果显示，延长预防可显著降低症状性深静脉血栓和肺栓塞风险，而直接口服抗凝药长期方案在降低血栓风险方面表现最优。该研究为优化THA术后抗凝策略提供了高级别证据，对临床实践具有重要指导意义。

　　

随着人工关节置换技术的普及，全球每年有数十万患者因终末期髋关节疾病接受全髋关节置换术。尽管手术技术日益成熟，但术后静脉血栓栓塞仍是困扰外科医生的重大挑战。静脉血栓栓塞包括深静脉血栓和肺栓塞，不仅可能导致致命性后果，还会显著增加医疗系统负担。为预防这一并发症，临床上常规采用药物预防策略，但关于预防的最佳持续时间，医学界至今未能达成共识。

目前国际指南存在明显分歧：英国国家卫生与临床优化研究所推荐多种方案，包括10天低分子肝素后改用阿司匹林28天，或直接使用28-35天的直接口服抗凝药；而美国胸科医师学会则倾向于推荐28-35天的延长预防。这些建议大多基于上世纪90年代至21世纪初的研究数据，当时患者住院时间较长、术后活动较晚，与当今加速康复外科理念下的临床实践存在显著差异。现代THA患者往往在手术当天即可下床活动，住院时间已从过去的8天缩短至2天以内。这种围手术期管理的变革是否改变了血栓预防的需求，成为亟待解答的科学问题。

为填补这一知识空白，由Ronald Hang Kin Nam、Amr Selim领衔的研究团队开展了一项创新性的贝叶斯网络Meta分析，研究成果发表在关节置换领域权威期刊《The Journal of Arthroplasty》上。该研究系统评估了不同持续时间预防方案在THA术后的疗效与安全性，为临床决策提供了高级别证据支持。

研究团队采用多项关键技术方法：通过系统检索MEDLINE、Embase等数据库至2025年4月的文献，纳入25项研究共28,772例患者；使用贝叶斯网络Meta分析比较五种预防策略；通过敏感性分析排除2000年前研究以评估时效性影响；采用 Cochrane Risk of Bias 2.0和MINORS工具评估研究质量。

研究结果

频繁主义和贝叶斯两两比较

分析显示，短期预防方案与症状性深静脉血栓风险显著增加相关。在频繁主义随机效应Meta分析中，短期方案的深静脉血栓优势比为1.87，肺栓塞优势比为1.80。贝叶斯分析得出类似结论，短期预防方案导致深静脉血栓风险增加的后验概率为1.00。两组在主要出血和90天死亡率方面无显著差异。

按抗凝药物类别比较

直接口服抗凝药在预防深静脉血栓方面显著优于低分子肝素，优势比为1.89。阿司匹林与最高深静脉血栓和主要出血风险相关，与直接口服抗凝药相比，深静脉血栓优势比为2.66，主要出血优势比为1.70。

贝叶斯网络Meta分析

五臂贝叶斯网络Meta分析以长期低分子肝素为参照，评估了五种预防策略。在症状性深静脉血栓预防方面，直接口服抗凝药长期方案表现最优。短期低分子肝素和长期阿司匹林均与较高的深静脉血栓风险相关。肺栓塞分析中，直接口服抗凝药长期方案点估计值最有利，但无统计学显著性。主要出血分析显示，长期阿司匹林风险最高，直接口服抗凝药短期方案出血风险最低但不确定性高。90天死亡率在各方案间无显著差异。

敏感性分析和偏倚风险评估

排除2000年前研究的敏感性分析显示，短期预防与深静脉血栓的关联强度减弱，与肺栓塞的关联不再显著。大多数随机对照试验偏倚风险低，证据质量高。

研究结论与讨论部分强调，延长预防时间与全髋关节置换术后症状性静脉血栓栓塞发生率降低相关，但这一效应在排除早期研究后有所减弱。贝叶斯网络Meta分析表明，直接口服抗凝药长期方案在预防深静脉血栓方面最具优势，而直接口服抗凝药短期方案出血风险最低但证据不确定性高。值得注意的是，阿司匹林在预防血栓和出血风险方面均表现不佳，这可能与其双重作用机制相关：既抑制血小板功能又直接损伤胃黏膜。

与低分子肝素相比，直接口服抗凝药显示出更优的血栓预防效果，这归因于其药理学和实用性的双重优势。直接口服抗凝药直接抑制Xa因子或凝血酶，提供更强效一致的血栓抑制，且口服给药方式提高了患者依从性。

该研究的重要价值在于揭示了在现代加速康复外科背景下血栓预防策略的优化方向。随着围手术期管理的改进，患者基线静脉血栓栓塞风险已显著降低，症状性静脉血栓栓塞发生率从2009年的0.8%下降至2022年的0.5%。这种变化对传统延长预防方案的必要性提出了挑战，特别是考虑到出血风险可能导致的血肿、伤口问题和感染等并发症。

然而，研究也存在一定局限性：网络Meta分析固有的间接比较性质、人群静脉血栓栓塞风险分层数据缺乏一致性、直接口服抗凝药短期方案研究数量有限导致的估计不确定性等。最重要的是，目前尚无直接比较全髋关节置换术后直接口服抗凝药短期与长期方案的随机试验，现有指南建议仍基于住院时间较长时代的研究数据。

这项研究的意义在于为全髋关节置换术后血栓预防策略的个体化选择提供了重要依据。在静脉血栓栓塞基线风险降低的现代医疗环境下，权衡延长预防的血栓获益与出血风险变得尤为关键。研究结果呼吁开展针对当代临床实践的随机试验，以评估短期与长期预防方案的净临床获益，为指南更新和临床决策提供更可靠的证据基础。