阿片类药物免费麻醉对低急性术后疼痛风险腹腔镜手术患者的非劣效性研究：一项随机对照试验

《Journal of Clinical Anesthesia》：Opioid-free versus opioid-based anaesthesia and analgesia for patients at low risk for acute postoperative pain undergoing laparoscopic surgery: A randomised controlled trial

本研究针对低急性术后疼痛（APOP）风险患者，探讨阿片类药物免费麻醉（OFA）相较于传统GABAA/阿片类标准方案（SOC）的有效性。通过随机对照试验发现，OFA在控制PACU最剧烈疼痛方面非劣效于SOC，且未增加术后恶心呕吐（PONV）或影响早期恢复质量（QoR-15），同时减少PACU救援阿片用量。结果表明对低APOP风险患者，OFA可作为个体化麻醉策略的可行选择。

　　

尽管外科技术和加速康复方案不断进步，急性术后疼痛（Acute Postoperative Pain, APOP）仍然是困扰围术期管理的重要问题。据统计，约80%的手术患者会经历APOP，其中近半数患者报告中度至重度疼痛。APOP不仅导致肺部并发症、延迟下床活动及恢复时间延长，更是持续性术后疼痛（Persistent Postoperative Pain, PPOP）的明确风险因素，后者会显著增加患者痛苦和社会医疗负担。传统麻醉方案主要依赖GABA_A受体激动剂（如七氟烷、丙泊酚）和阿片类药物（如瑞芬太尼、奥施康定）的组合。然而，阿片类药物的使用与术后呼吸抑制、恶心呕吐（Postoperative Nausea and Vomiting, PONV）等并发症密切相关，且在当前阿片类药物滥用危机的背景下，探索非阿片类麻醉策略具有重要意义。

阿片类药物免费麻醉（Opioid-Free Anaesthesia, OFA）作为一种新兴概念，旨在通过联合使用右美托咪定、艾司氯胺酮、利多卡因等多种非阿片类镇痛药物，在避免阿片类药物副作用的同时提供有效的术中及术后镇痛。然而，OFA与标准方案（Standard of Care, SOC）相比孰优孰劣，以及哪些患者群体最能从OFA中获益，目前尚不明确。个体化医疗是当代医学的发展方向，在麻醉学领域，从基于手术类型的标准化管理转向基于患者个体风险的策略，是应对APOP和PPOP挑战的关键。因此，识别患者的疼痛风险并据此制定个体化麻醉方案至关重要。

术前疼痛敏感性评估是风险分层的重要手段。研究表明，外周静脉穿刺痛（Venous Cannulation Pain, VCP）可作为预测APOP风险的简易临床工具。VCP视觉模拟评分（Visual Analogue Scale, VAS）≥ 2.0的患者，术后发生中重度疼痛的风险显著增高。基于此，研究人员提出假设：对于经VCP评估为低APOP风险（VCP < 2.0）的患者，OFA在控制急性疼痛方面非劣效于传统的SOC方案，并且可能在减少PONV、改善早期恢复质量和降低PPOP方面具有次级优势。

为了验证这一假设，由Krister Mogianos、Josefine Holgersson、Johan Undén和Anna K.M. Persson组成的研究团队在瑞典哈尔姆斯塔德哈兰德医院麻醉与重症监护医学科和隆德大学马尔默临床科学系进行了一项名为“POPIT”的随机对照试验。相关研究成果发表在《Journal of Clinical Anesthesia》上。

本研究主要采用了随机对照试验的设计、静脉穿刺痛（VCP）风险分层、标准化的OFA与SOC麻醉方案实施、以及多维度的术后结局评估等关键技术方法。研究队列为2022年3月至2024年2月期间计划接受择期腹腔镜手术的154名ASA I-II级、经VCP评估为低APOP风险的成年患者。

3.1. 描述性数据和人群

研究共筛查了424名符合条件的患者，最终154名VCP评分低于2.0（平均0.8 ± 0.6）的低风险患者被纳入分析，并随机分配至OFA组（n=76）或SOC组（n=78）。两组患者在年龄、性别、体重指数（BMI）、美国麻醉医师协会（ASA）分级、术前疼痛状况、抑郁情况及疼痛灾难化量表（PCS）评分等基线特征上均无显著差异，表明分组均衡。患者接受的手术类型多样，主要为结直肠和妇科腹腔镜手术。

3.3. PACU急性术后疼痛

主要结局指标——患者在PACU期间经历的最剧烈疼痛（APOP_PACU）评分，在OFA组为4.8 (± 3.2)，在SOC组为4.6 (± 3.1)。两组差异为0.2（95%置信区间CI -0.8 至 1.2），P值为0.67。由于差异的95%CI上限（1.2）低于预设的非劣效界值（1.5个NRS单位），研究达到了非劣效性终点，证明OFA在控制PACU最剧烈疼痛方面不劣于SOC。此外，两组中经历中度至重度疼痛（NRS ≥ 4）的患者比例也相似（OFA组66% vs SOC组69%，P=0.65）。

3.4. 24小时急性术后疼痛

术后24小时（POD1），患者自我报告的最剧烈疼痛在静息状态下（OFA组5.7 ± 2.7 vs SOC组5.0 ± 2.8，P=0.11）和活动状态下（OFA组5.6 ± 2.6 vs SOC组5.3 ± 2.7，P=0.43）均无显著差异。然而，在POD1静息状态下，OFA组有更高比例的患者报告NRS ≥ 4（76% vs 60%，P=0.042），但在活动状态下此比例无差异（73% vs 69%，P=0.65）。研究者认为这可能是由于统计效能不足导致的偶然发现。

3.5. PACU和24小时术后恶心呕吐

两组患者在PACU发生PONV的比例完全相同（均为23%，P=0.93）。术后24小时，通过QoR-15量表第13项评估的PONV-NRS评分在两组间也无差异（OFA组7.9 ± 3.0 vs SOC组7.6 ± 3.0，P=0.52）。

3.6. 术后恢复

术后24小时使用15项恢复质量量表（QoR-15）评估患者的恢复情况，OFA组得分为99 (± 26)，SOC组为102 (± 24)，两组无统计学差异（P=0.44）。两组得分均处于中等恢复水平。

3.7. 术后救援阿片类药物用量

作为探索性结局，研究发现OFA组患者在PACU期间所需的救援阿片类药物剂量（换算为静脉吗啡毫克当量，MME）显著低于SOC组（3.4 mg ± 5.1 vs 5.1 mg ± 5.3，P=0.039）。这符合OFA方案的设计初衷，即优先使用非阿片类药物处理突破性疼痛。

本研究结论部分明确指出，对于经VCP评估为低APOP风险、接受腹腔镜手术的患者，OFA在急性疼痛、持续性疼痛、PONV和早期恢复质量等关键结局指标上，与传统的GABA_A/阿片类SOC方案效果相当。研究成功证明了OFA的非劣效性。尽管研究者假设的次级优势（如更低的PONV、更好的恢复质量）并未显现，但OFA组显著减少的PACU救援阿片用量，以及完全避免术中阿片类药物暴露的潜力，使其对于低疼痛风险患者而言成为一个有吸引力的临床选择。特别是在关注阿片类药物相关副作用（如呼吸抑制、恶心呕吐）和长期使用风险（如耐受、依赖）的背景下，OFA提供了一种可行的替代方案。

讨论部分进一步阐述了本研究的意义。这是首个在基于术前疼痛风险分层的框架下，探讨OFA作为个体化麻醉策略的研究。它验证了将VCP这一简易临床工具用于患者风险分类和麻醉方案决策的可行性。研究表明，对于低风险患者，可以安全有效地实施OFA，而不必以牺牲镇痛效果为代价。这为推行更精细化的围术期疼痛管理提供了高级别证据。当然，本研究作为单中心研究，其结果的外推性有待更多研究验证。未来研究可探索将OFA应用于其他手术类型或不同疼痛风险级别的患者，并纳入更广泛的患者报告结局指标，以全面评估其价值。总之，这项研究为推动麻醉实践向更加个体化、精准化的方向迈进贡献了重要力量。