肩袖修复术后预测愈合率与患者结局无关：一项最低2年随访研究

《Journal of ISAKOS》：Predicted healing rates do not correlate with patient outcomes following rotator cuff repair – a minimum 2 year follow-up

本研究针对Rotator Cuff Healing Index (RoHI)预测系统与患者报告结局(PROMs)的关联性进行探讨。研究人员对94例接受肩袖修复术的患者进行回顾性分析，通过计算改良RoHI评分并分组比较ASES和UCLA评分变化。结果显示所有RoHI分组患者术后2年均获得显著功能改善(p<0.05)，但组间结局无统计学差异(p>0.05)，表明无需根据预测愈合率常规使用修复增强技术。

　　

在运动医学领域，肩袖损伤是导致肩关节疼痛和功能障碍的常见疾病。随着人口老龄化加剧和运动参与度提高，肩袖病变的发病率呈现持续上升趋势。目前关节镜下肩袖修复术已成为治疗全层肩袖撕裂的标准术式，但术后再撕裂率仍高达20%-40%，这一难题长期困扰着临床医生。为降低再撕裂风险，学者们不断探索影响肩袖愈合的危险因素，并开发出多种预测工具。其中，肩袖愈合指数（Rotator Cuff Healing Index, RoHI）评分系统通过整合患者年龄、撕裂尺寸、肌腱回缩程度、脂肪浸润等级、骨密度和活动水平等参数，能够较为准确地预测肩袖修复后的影像学愈合概率。

然而，一个关键科学问题始终悬而未决：这些基于影像学的预测指标是否真正反映患者的临床结局？近年来，有学者提出对RoHI评分≥7的高风险患者应考虑使用真皮同种异体移植物等增强技术来改善愈合率，但这一策略的临床价值尚存争议。更核心的是，修复术后肌腱的影像学愈合与患者的功能改善之间是否存在必然联系，现有研究结论相互矛盾。有些研究显示愈合肌腱与更好功能结局相关，而另一些研究则发现即使肌腱未愈合，患者仍能获得显著临床症状改善。

为厘清这一重要临床问题，来自新西兰运动骨科手术中心的研究团队开展了一项回顾性队列研究，结果发表在《Journal of ISAKOS》上。研究人员假设RoHI评分与患者报告结局指标（Patient Reported Outcome Measures, PROMs）之间相关性较弱，预测愈合率可能并非决定临床结局的关键因素。

本研究采用的关键技术方法包括：对2019-2022年间由单一外科医生完成的肩袖修复患者进行回顾性分析，通过术前MRI计算改良RoHI评分（使用三角肌结节指数Deltoid Tuberosity Index, DTI替代骨密度检测），采用美国肩肘外科医师评分（American Shoulder and Elbow Surgeons score, ASES）和加州大学洛杉矶分校评分（University of California Los Angeles score, UCLA）作为主要结局指标，通过配对t检验和方差分析（ANOVA）比较各组术前和术后2年的功能评分变化。

研究结果

患者 demographics

在最初筛选的158例患者中，94例符合纳入标准。研究人群平均年龄58岁（范围24-77岁），男女比例约为4：1，平均随访时间49个月。64例患者被排除，主要原因为缺乏2年随访数据（56例）。

RoHI分组

患者根据RoHI评分分为四组（≤4分、5-6分、7-9分和≥10分）。所有组别均显示出从术前到术后2年ASES和UCLA评分的显著改善（p<0.0001至p=0.0014）。重要的是，各组间2年时的平均PROMs无统计学差异（ASES，p=0.70；UCLA，p=0.69），表明不同预测愈合风险的患者获得了相似的临床结局。

高风险与低风险组比较

将患者进一步分为低风险（RoHI<7）和高风险（RoHI≥7）两组进行析因分析。两组均实现显著功能改善（p<0.0001），但2年时两组间的平均PROMs无显著差异（ASES，p=0.68；UCLA，p=0.56）。这一发现挑战了基于RoHI评分阈值（≥7分）常规使用修复增强技术的临床必要性。

翻修和再手术

整个研究期间仅有3例患者需要再手术：2例因外伤性再撕裂接受翻修肩袖修复术（RoHI评分分别为3和13），1例因继发肩袖关节病转为反向肩关节置换术（RoHI评分8）。低再手术率进一步支持了单纯修复术的持久性。

研究结论与讨论

本研究最重要的发现是，无论基于RoHI评分预测的愈合率如何，患者在接受非增强肩袖修复术后2年均能获得显著且相似的功能改善。所有RoHI分组的ASES和UCLA评分改善均超过了最小临床重要差异（minimal clinically important difference, MCID），而组间结局无统计学意义。这一结果对当前基于预测愈合率选择修复增强策略的临床实践提出了挑战。

研究结果与部分既往文献一致，支持肩袖修复术后功能改善可能不完全依赖于肌腱的影像学愈合。可能的解释包括：部分愈合重建了力偶平衡、肩峰下减压的效果、或疼痛源性因素的有效解除。尤其值得注意的是，即使RoHI评分≥10分的极高风险组（预测愈合率仅14%），其功能改善程度与其他组别无显著差异。

从卫生经济学角度，修复增强技术不仅增加直接材料成本，还延长手术时间，增加感染风险，需要特殊技术培训。本研究结果表明，在没有明确临床获益证据的情况下，常规使用这些昂贵技术值得商榷。

研究局限性包括缺乏常规影像学随访确认实际愈合情况、回顾性设计、样本量有限以及使用DTI而非双能X线吸收测定法（Dual-Energy X-ray Absorptiometry, DEXA）评估骨密度。35%的失访率可能引入选择偏倚。然而，研究达到了检测ASES和UCLA评分临床重要差异的统计效能。

综上所述，这项研究提供了有力证据表明预测愈合率与患者报告结局之间缺乏显著相关性，挑战了当前基于风险分层过度使用修复增强技术的趋势。研究结果鼓励临床医生更加关注患者整体功能改善而非单纯追求影像学上的完美愈合，为优化肩袖修复术的临床决策提供了重要参考。未来需要前瞻性随机对照试验结合长期影像学随访，进一步验证这些发现并探索可能从增强技术中真正获益的亚组患者。