SHORT试验：反向全肩关节置换术后外科医生指导家庭康复与门诊物理治疗的随机对照研究

《Journal of Shoulder and Elbow Surgery》：2025 Neer Award Part 1 - The SHORT Trial: Multicenter, Randomized, Controlled Trial of Surgeon-Directed Home Therapy vs. Outpatient Rehabilitation by Physical Therapists for Reverse Total Shoulder Arthroplasty

本研究针对反向全肩关节置换术（rTSA）后康复方案选择难题，通过多中心随机对照试验比较外科医生指导的家庭治疗（HT）与门诊物理治疗（PT）的疗效差异。结果显示两组在关节活动度（ROM）、患者报告结局（PROs）及并发症方面无统计学差异，但HT组显著降低医疗成本（PT=17,837.48vsHT=11,284.97, p<0.01），证实家庭康复具有更优的卫生经济学价值。

　　

随着人口老龄化进程的加速和运动损伤发生率的上升，肩关节疾病已成为影响中老年人生活质量的重要健康问题。反向全肩关节置换术（reverse total shoulder arthroplasty, rTSA）作为治疗终末期肩关节疾病的有效手段，近年来呈现指数级增长趋势。然而，在手术技术日益成熟的背景下，术后康复策略的选择却成为困扰临床医生的难题——是采用传统的门诊物理治疗（physical therapy, PT）模式，由专业治疗师进行系统化训练？还是推行外科医生指导的家庭治疗（home therapy, HT）方案，让患者在日常生活中自主完成康复？这个看似简单的选择背后，涉及疗效、安全性、医疗成本及患者依从性等多重维度的复杂权衡。

目前临床实践缺乏高级别证据指导康复方案选择。门诊物理治疗虽能提供专业指导，但存在时间成本高、交通不便、经济负担重等问题；而家庭治疗虽具便利性，但其疗效可靠性和安全性一直备受质疑。这种不确定性导致医疗资源分配效率低下，不同医疗机构康复方案差异显著。正是在这样的临床困境背景下，由美国拉什大学医学中心骨科Grant E. Garrigues教授领衔的多中心研究团队开展了这项名为"SHORT试验"的里程碑式研究，旨在为rTSA术后康复策略提供循证医学证据。

该研究近期发表于肩肘外科领域权威期刊《Journal of Shoulder and Elbow Surgery》，通过严谨的多中心随机对照试验设计，首次系统比较了两种康复模式的综合效益。研究团队汇集全美7个中心的9位肩肘专科培训的高手术量关节置换专家，纳入216例患者（共222例肩关节），随机分配至PT组（117例）和HT组（105例）。PT组患者接受标准门诊物理治疗，HT组则由手术医生在术后随访时指导家庭康复方案。评估指标全面涵盖关节活动度（range of motion, ROM）、患者报告结局（patient-reported outcomes, PROs）、并发症发生率及医疗成本等核心指标，随访时间点设置科学（2周、6周、12周、6个月、1年及2年），确保数据采集的完整性和可靠性。

主要技术方法

研究通过多中心随机对照试验设计，在7个医疗中心纳入216例rTSA患者。采用随机分组将患者分配至门诊物理治疗（PT）组或家庭治疗（HT）组，通过标准化评估工具在预设时间点收集关节活动度（ROM）和患者报告结局（PROs）数据，并使用增量成本效益比（incremental cost-effectiveness ratio）分析进行卫生经济学评估。

研究结果

关节活动度（ROM）比较

研究人员通过标准化角度测量发现，在1年和2年两个主要终点，两组患者在主动和被动关节活动度各项指标上均无统计学差异。具体包括：肩胛平面外展（scaption）、90度外展位外旋（external rotation at 90 degrees abduction, ER90）、0度外展位外旋（external rotation at 0 degrees abduction, ER0）以及内旋（internal rotation, IR）等核心指标。这表明在恢复肩关节功能性活动范围方面，家庭治疗模式能够达到与专业物理治疗相当的效果。

患者报告结局（PROs）分析

研究采用多种国际通用评估工具，包括疼痛数字评分、单一评估数值评价（Single Assessment Numeric Evaluation, SANE）、美国肩肘外科医师评分（American Shoulder and Elbow Surgeons score, ASES）以及患者报告结局测量信息系统29版2.0（PROMIS 29 v.2.0）生活质量评估。结果显示，从术后早期（2周）到远期（2年）的所有观察时间点，两组患者在疼痛缓解程度、功能恢复满意度和生活质量改善方面均表现出相似的趋势，未出现具有临床意义的差异。

安全性结局

在并发症和再手术率方面，两组数据相当，表明家庭治疗模式在安全性方面不劣于传统物理治疗。研究还特别分析了交叉治疗（crossover）对结果的影响，无论采用意向性治疗（intention-to-treat）分析（包含交叉治疗病例）还是符合方案集（per-protocol）分析（截断至交叉治疗时点），均未改变总体结论。

卫生经济学评估

最具说服力的发现来自成本效益分析。HT组在1年治疗周期内显示出显著的成本优势：PT组平均成本为17,837.48美元（标准差=2,687.34），而HT组仅为11,284.97美元（标准差=1,578.08），差异具有统计学意义（p<0.01）。增量成本效益比分析进一步证实了HT组的经济学价值优势。

结论与展望

SHORT试验的结论明确而有力：对于接受反向全肩关节置换术的患者，在外科医生指导下的家庭治疗模式与门诊物理治疗相比，在关节功能恢复、疼痛缓解和生活质量改善方面具有非劣效性，同时显著降低了医疗支出。这一发现具有重要的临床意义和卫生政策价值。

从临床实践角度，该研究为个体化康复方案制定提供了高级别证据支持。对于交通不便、时间受限或经济条件有限的患者，家庭治疗成为安全有效的替代选择。同时，研究结果有助于缓解物理治疗资源紧张问题，提高医疗系统整体效率。

从卫生经济学视角，研究证实了"价值医疗"（value-based healthcare）理念在骨科康复领域的应用潜力。在保证医疗质量的前提下降低医疗成本，符合现代医疗卫生体系改革方向。特别是随着远程医疗技术的发展，外科医生指导的家庭治疗模式可进一步整合数字化工具，实现更精准的康复指导和监测。

需要注意的是，该研究成功实施依赖于两个关键因素：一是参与研究的外科医生均经过专科培训且手术量高，确保了手术质量和康复指导的规范性；二是研究设计了完善的患者教育和随访机制，保障了家庭治疗的安全性。因此，在推广该模式时，需要建立相应的质量控制和培训体系。

这项研究也存在一定局限性，如未区分不同病因（退行性变与创伤后病变）患者的潜在差异，未能评估两种模式对极度缺乏家庭支持患者的适用性。未来研究可进一步细化患者分层，探索最佳获益人群特征，同时开展更长随访期（如5-10年）的远期效果评估。

SHORT试验作为肩关节置换康复领域迄今规模最大、设计最严谨的多中心随机对照试验，为循证康复医学树立了新标准。其研究成果不仅直接指导临床实践，更深远影响了价值医疗理念在骨科领域的实施路径，为优化医疗资源配置、提高医疗卫生服务体系效率提供了重要科学依据。