住院医师品德发展的阶段性轨迹：一项关于耳鼻咽喉头颈外科培训的定性纵向研究

《Journal of Surgical Education》：How Residents Develop Virtues: A Qualitative Longitudinal Study

本研究针对住院医师品德(virtue)发展机制这一医学教育盲区，采用质性纵向研究方法，通过对15名耳鼻咽喉头颈外科(ENT)住院医师及其导师的深度访谈与参与式观察，首次揭示住院医师品德发展呈现从基础性品德（如实践智慧phronesis）向专业性品德递进的阶段性特征，并发现榜样示范、工作场域文化对品德形成的关键影响。研究成果为突破以胜任力为导向的医学教育局限、推动医师职业身份形成(PIF)与品德伦理融合提供了实证依据。

　　

在当前以胜任力为导向的医学教育背景下，住院医师的专业能力培养已形成标准化体系，但对医师品德（virtue）形成过程的理解仍显不足。真正优秀的医疗专家不仅需要精湛技艺，更需具备健全的职业品格——即美德伦理学强调的、能使从业者在复杂情境中做出正确判断和行动的品质特质。虽然理论界公认品德需要通过实践经验逐步培养，但住院医师在专科培训期间究竟如何发展这些品质，尚缺乏实证研究支撑。这种认知缺口导致医学教育存在"技能化"倾向，过于关注可量化的技术指标，而忽视塑造医师职业人格的核心过程。

为填补这一空白，荷兰拉德堡德大学医学中心的研究团队在《Journal of Surgical Education》发表了一项开创性研究。该研究采用质性纵向设计，追踪15名耳鼻咽喉头颈外科（ENT）住院医师长达两年的培训历程，通过系列深度访谈、参与式观察和焦点小组讨论，首次系统描绘住院医师品德发展的动态轨迹。研究特别引入美德伦理学框架，将医师品德划分为基础性品德（如实践智慧phronesis、节制temperance）、智力品德（如求知欲thoroughness）、道德品德（如同理心empathy）和专业品德（如协作精神collegiality）等维度，深入分析不同培训阶段品德发展的重点变化。

研究方法凸显多维视角：研究者对同一批住院医师进行两轮半结构化访谈（间隔8-16个月），其间穿插临床活动现场观察，最后组织成员核查焦点小组验证研究发现。同时访谈13名教育者实现三角验证。数据分析采用理论引导的主题分析法，以美德伦理学的核心概念（如目的telos、习惯化habituation、榜样示范）为分析框架，对转录文本进行开放式编码和主题提炼。

研究结果揭示四大核心发现：

品德发展的阶段性特征

住院医师的品德形成呈现明显阶段化特征。培训初期（1-2年），学员主要聚焦基础性品德和智力品德的培养，如通过模仿导师、遵循规程来掌握临床决策的实践智慧。随着经验积累（3-4年），重点转向道德品德发展，医师开始从纯医疗思维转向关注患者整体需求，培养情境化判断力。高级阶段（5-6年）则强调专业品德的完善，形成独特的"行医风格"，体现出主体性觉醒。

职业目标的动态演进

研究发现医师对职业目标（telos）的理解随经验深化而演变。低年资医师多表述"帮助患者"的普遍目标，而高年资者更能体会医疗的局限性，将目标细化为"缓解痛苦""促进患者与疾病共存"。这种目标的明晰化与品德发展形成相互促进关系。

榜样学习的选择性借鉴

住院医师通过"采撷式学习"从多位导师身上选择性吸收优秀品质，而非单一模仿。这种批判性效仿（critical emulation）方式随着培训推进不断深化，早期学员更看重导师的技术权威，后期则更关注其处事态度和价值观。

工作场域的关键影响

科室文化、层级关系和时间压力显著影响品德发展。同辈支持群体被证实是品德培养的重要缓冲带，而僵化的等级制度则可能阻碍美德实践。值得注意的是，当前医疗环境的高压状态易导致医师产生情感麻木等负面特质。

讨论部分深刻指出，这项研究为理解医学教育的三重目标——资格认证（qualification）、社会化和主体化（subjectification）提供了新视角。品德发展不仅关乎技能掌握（资格认证），更是融入专业社群（社会化）并形成独特行医风格（主体化）的核心过程。阶段性发展规律提示医学教育应避免"一刀切"的品德培养模式，而需设计与其认知发展水平相适应的干预策略。

该研究的实践意义在于：首先，证实了在常规培训中引入品德反思讨论的可行性，受访者普遍表示此类对话能有效促进专业成长；其次，为基于美德伦理学的课程开发提供框架，帮助住院医师在掌握EPA（可信赖专业活动）的同时，同步培养对应的品德素养；最后，对教育者队伍建设提出新要求，需培养导师识别和示范美德行为的能力。

尽管研究对象仅限于耳鼻咽喉头颈外科，但研究揭示的品德发展规律对外科乃至全体医学专科教育具有启发意义。后续研究可拓展至其他科室，验证品德发展的专科特异性，并探索如何将美德评价有机融入现有考核体系。这项研究标志着医学教育研究从单纯关注"怎么做"的技术层面，深入至"成为谁"的本体论层面，为培养兼具技艺与仁心的新时代医师提供了重要理论支撑和实践路径。