非骨水泥与骨水泥肱骨假体在反向全肩关节置换术治疗急性肱骨近端骨折中的疗效比较：一项新西兰关节注册研究

《JSES International》：Do uncemented humeral components perform better than cemented humeral components in reverse total shoulder arthroplasty for acute proximal humerus fracture? A New Zealand Joint Registry Study

【编辑推荐】针对急性肱骨近端骨折rTSA术中肱骨假体固定方式选择争议，本研究基于新西兰关节注册系统（NZJR）大数据，对比分析了843例患者的假体生存率及牛津肩关节评分（OSS）。结果显示两种固定方式的翻修率（0.64 vs 0.36/100组件年）和早期功能结局无显著差异，5年OSS差异未达最小临床重要差异（MCID），为非骨水泥假体作为骨折一线治疗方案提供了循证依据。

　　

随着全球人口老龄化趋势加剧，肱骨近端骨折的发病率呈现显著上升态势。这类骨折常见于骨质疏松的老年患者，治疗决策面临巨大挑战。虽然手术干预的整体比例有所下降，但采用反向全肩关节置换术（rTSA）治疗急性肱骨近端骨折的数量却在近年急剧增加。这一趋势与rTSA技术在肩关节置换领域中的广泛应用同步，目前在新西兰、澳大利亚、英国和美国等国家，rTSA已占据肩关节置换术的主导地位。

然而，在rTSA手术中，关于肱骨假体（即肱骨柄）究竟应该采用骨水泥固定还是非骨水泥固定，一直是骨科医生争论的焦点。肱骨近端骨折患者通常伴有严重的骨质疏松，这增加了假体周围骨折、后续脆性骨折和全因翻修手术的风险。理论上，骨水泥假体能够在骨质疏松的骨骼中形成良好的骨-水泥界面，因此传统上被认为是这类患者的"金标准"。但骨水泥的使用也带来了一系列问题，包括手术时间延长、费用增加、骨水泥病风险以及翻修手术中的特殊考量。

正因为这些复杂因素，非骨水泥假体的使用日益增多，但人们对其在骨折患者中的应用仍存有顾虑。骨折常常导致肱骨近端干骺端区域结构破坏，这可能使得假体只能依赖骨干部分进行固定。无论是哪种固定方式，假体松动都是医生关注的核心问题。在这种背景下，迫切需要高质量的研究证据来指导临床实践。

为解答这一重要临床问题，研究人员开展了基于新西兰关节注册系统（NZJR）的大规模研究，该研究结果发表在《JSES International》杂志上。研究团队利用这一捕获率超过95%的国家级数据库，系统比较了2002年1月至2024年12月期间因急性肱骨近端骨折接受rTSA治疗的患者中，骨水泥与非骨水泥肱骨假体的临床效果。

研究采用了多项关键技术方法：通过NZJR数据库获取了843例因创伤接受rTSA手术的患者数据；使用每100观察组件年（OCY）的翻修率来平衡随访时间差异；采用多变量Cox比例风险回归模型比较翻修风险，并调整了年龄、性别、ASA分级和外科医生年手术量等混杂因素；通过牛津肩关节评分（OSS）评估患者术后6个月和5年的功能结局；定期与新西兰出生、死亡和婚姻登记处关联以确保死亡率数据的准确性。

患者 demographics

在22年的研究期间，共有843例因急性肱骨近端骨折接受的rTSA手术被纳入分析，累计观察时间达4668组件年。其中，326例使用了骨水泥假体（骨水泥创伤rTSA），517例使用了非骨水泥假体（非骨水泥创伤rTSA）。骨水泥组患者的平均年龄为77.3岁，非骨水泥组为75.0岁，两组在人口学和手术因素方面具有可比性。

假体生存率

翻修率和组件年数据显示，骨水泥创伤rTSA的每100组件年翻修数为0.64，而非骨水泥创伤rTSA为0.36。虽然非骨水泥组显示出更低的翻修率趋势，但这一差异未达到统计学显著性（p=0.122）。Kaplan-Meier生存曲线进一步证实了两种固定方式在假体生存率方面无显著差异。

翻修原因分析

对翻修原因的分析发现，骨水泥假体最常见的翻修原因是脱位，而非骨水泥假体最常见的翻修原因是深部感染。具体而言，骨水泥组中脱位占50.0%，肱骨假体松动占25.0%；非骨水泥组中深部感染占30.0%，脱位占20.0%，肱骨骨折占20.0%。需要注意的是，由于翻修病例数量相对较少，这一发现的临床意义仍需谨慎解读。

患者报告结局

术后6个月的牛津肩关节评分（OSS）显示，骨水泥组平均为30.4分，非骨水泥组为31.3分，两组无显著差异（p=0.365）。术后5年的评估结果显示，骨水泥组平均OSS为36.2分，非骨水泥组为39.5分，虽然这一差异具有统计学意义（p=0.049），但低于最小临床重要差异（MCID），因此其临床意义有限。

时间趋势

研究还发现，在整个研究期间，用于骨折的rTSA手术中非骨水泥肱骨假体的使用比例不断增加。2002-2010年间，仅有43.6%的创伤rTSA手术使用非骨水泥假体，而2019-2022年间，这一比例上升至68.4%，反映出临床实践模式的显著转变。

研究的讨论部分指出，这些发现与现有文献高度一致。Rossi等人的系统综述涵盖了45项研究的1623例患者，发现在平均34.6个月的随访中，用于骨折的骨水泥和非骨水泥rTSA在再手术率方面无显著差异。Phadnis等人的综述也发现，两种固定方式在假体松动或翻修风险方面无差异，但各有一些特点：非骨水泥假体更可能出现早期肱骨假体迁移和非进展性透亮线，而骨水泥假体则更可能出现术后肩峰骨折、感染、神经损伤和血栓栓塞。

功能结局方面，rTSA术后功能恢复更多地取决于结节愈合情况，而非肱骨假体的固定方式。Rossi等人的影像学和临床研究发现，结节愈合患者的活动范围和功能评分显著优于未愈合者。虽然有证据表明非骨水泥假体的结节愈合率可能更高，但目前的系统综述显示两种固定方式在结节愈合率方面无差异。

外科医生对特定假体的熟悉程度也是影响手术效果的关键因素。本研究结果与2025年Raubenheimer等人的研究一致，后者也发现用于肱骨近端骨折的骨水泥和非骨水泥rTSA在翻修率和死亡率方面相当，美国肩肘外科医师评分（ASES）、OSS和单一评估数值在两组间无显著差异。

研究人员也坦诚指出了本研究的局限性：首先，骨水泥和非骨水泥假体包含多种不同设计，其长期效果可能存在差异；其次，NZJR无法捕获未导致再手术、翻修或死亡的早期轻微并发症，且未进行影像学分析；再次，翻修病例数量有限，限制了翻修原因分析的可靠性；最后，由于是回顾性研究，骨水泥的使用并非随机分配，可能存在选择偏倚，尽管使用了多变量Cox模型进行调整，但仍可能无法完全平衡两组间的所有差异。

综上所述，这项基于新西兰全国关节注册系统的大规模研究为rTSA治疗急性肱骨近端骨折中肱骨假体固定方式的选择提供了重要证据。研究结果表明，在假体生存率、翻修风险和患者报告功能结局方面，骨水泥和非骨水泥肱骨假体表现相当。非骨水泥肱骨假体因此成为特定患者群体中可接受的一线治疗方案。这一发现对临床实践具有重要指导意义，有助于外科医生根据患者具体情况和自身技术熟练程度，选择最合适的假体固定策略，最终改善患者预后并优化医疗资源利用。随着rTSA在肱骨近端骨折治疗中的应用日益增多，这类高质量的真实世界研究将为循证医学决策提供越来越可靠的支持。