综述：关节镜下360度囊膜松解术治疗冻结肩是否安全？一项系统性评价

《JSES Reviews, Reports, and Techniques》：Is it safe for the cuff to perform a full circumferential arthroscopic capsular release for frozen shoulder? A systematic review

本综述系统评价了全周与部分囊膜松解术（ACR）治疗冻结肩（FS）的安全性与疗效，重点探讨了上囊膜松解与肩袖损伤风险。分析显示两种术式在活动度（ROM）和功能评分（如ASES、Constant-Murley评分）改善方面相当，术后肩袖撕裂总体发生率极低（0.16%），且无证据表明全周ACR会显著增加风险。作者强调现有研究存在术后影像学评估不足、回顾性偏倚等问题，呼吁未来开展高质量前瞻性研究统一手术分类标准。

　　

背景

冻结肩（Frozen Shoulder, FS）是一种以持续性疼痛和肩关节活动度（Range of Motion, ROM）严重受限为特征的常见疾病。尽管多数患者经过6至18个月的保守治疗可获得改善，但仍有高达50%的患者可能遗留疼痛和活动度受限问题。对于经过3至6个月非手术治疗无效的患者，手术干预成为重要选择。其中，关节镜下囊膜松解术（Arthroscopic Capsular Release, ACR）因其能取得优于麻醉下手法松解的长期疗效而被广泛应用，但通常也与较高的并发症风险相关。

然而，关于ACR的最佳松解范围，特别是是否应包含上囊膜（superior capsule）的松解，以及此举是否会增加医源性肩袖撕裂的风险，在学术界仍存在显著争议。上囊膜结构近年来因其与后上肩袖撕裂的关联而备受关注。因此，本系统性评价旨在评估在冻结肩治疗中，进行包含上囊膜松解的全周ACR（即360度松解）的临床效果，特别是评估其术后肩袖撕裂的发生率。

材料与方法

本研究严格遵循PRISMA（系统评价和荟萃分析的首选报告项目）指南进行。研究团队在MEDLINE/PubMed、EMBASE/Ovid和Web of Science/Clarivate三个数据库中进行了系统性文献检索。纳入标准包括报道接受周向ACR（无论是否包含上囊膜松解）治疗的冻结肩患者的研究，并要求术后随访时间至少为1年。研究质量评估采用Cochrane随机对照试验偏倚风险评估工具（RoB 2.0）和非随机干预研究偏倚风险评估工具（ROBINS-I）。

研究的关键在于对ACR术式进行了明确分类：若手术技术明确描述了松解范围包含囊膜的最上部分，则归类为“全周ACR”；否则，归类为“部分ACR”。部分学者将囊膜划分为四个区域（前、下、后、上），全周松解定义为松解所有四个区域（4/4）；而将囊膜定义为三个区域（前、下、后）的研究，其松解术若覆盖全部三个区域则被视为全周ACR（3/3）。

结果

纳入研究概况

初检共获得752篇文献，经过逐层筛选，最终有45项研究被纳入本系统评价，共涉及1,921名患者（平均年龄51.8岁，59.1%为女性）。这些研究中仅包含2项随机对照试验和8项前瞻性研究，其余35项为回顾性研究。偏倚风险评估显示，非随机研究普遍存在低至中度偏倚风险，尤其在基线混杂、数据缺失和结果测量方面。

手术方式

在纳入的研究中，21项研究（46.7%）采用了全周ACR，24项研究（53.3%）采用了部分ACR。

活动度与功能评分

所有患者术后在肩关节前屈（FE）、外展（ABD）、外旋（ER）和内旋（IR）等各个方向的活动度均较术前获得显著改善。疼痛视觉模拟评分（VAS）也从术前的平均7分显著下降至末次随访时的1分。功能评估方面，美国肩肘外科医师评分（ASES）、Constant-Murley评分（CM）和加州大学洛杉矶分校肩关节评分（UCLA）均显示出明显进步。重要的是，全周ACR组与部分ACR组在活动度改善和功能评分方面结果相当，未观察到显著差异。

肩袖撕裂并发症

在所有纳入研究的1,921名患者中，仅报告了3例术后新发的肩袖撕裂，总发生率为0.16%。值得注意的是，这3例撕裂均发生在全周ACR组的研究中。然而，必须指出的是，仅有2项研究在术后进行了影像学（超声或磁共振成像）检查以评估肩袖情况。多项研究明确报告术中或术后未发生医源性肩袖损伤或其他严重不良事件（如腋神经损伤、感染、关节不稳等）。

讨论

本系统评价结果表明，ACR术后肩袖撕裂的发生率极低。尽管所有报告的撕裂病例都发生在全周ACR组，但由于总体发生率极低，目前并无确凿证据表明全周ACR比部分ACR具有更高的肩袖损伤风险。同时，研究者认为，两组中肩袖撕裂的真实发生率很可能被低估了，因为仅有极少数研究包含了术后影像学评估，且大多数研究并未对肩袖撕裂进行特异性评估。

在功能结局方面，两种术式在改善患者肩关节活动度和功能评分方面效果相似。本研究的一个局限性在于，由于未达到进行荟萃分析预设的标准（至少有三项同质性比较研究），未能进行直接的比较分析。现有文献提示，范围较小的松解可能带来更好的功能和疼痛评分，而增加后囊松解则可提供早期且持续的前屈改善。上囊膜松解的研究相对较少，但可以合理推测，该步骤可能对肩关节内收活动度的增益最大。

本评价所纳入研究的整体质量并非最优，大多数为存在较高偏倚风险的回顾性病例系列研究，这限制了我们得出确定性结论的能力。为了证实当前发现，未来需要更高质量的研究设计，理想情况下应是比较部分ACR与全周ACR的随机前瞻性研究，并由盲法评估者进行结果测量，包括术中评估潜在的医源性肩袖损伤、术后影像学检查以及活动度和功能量表评估。

此外，本研究采用的手术技术分类系统可能被认为具有一定主观性，但这是基于现有文献进行对比分析的必要之举。作者强调，未来需要一个统一的ACR分类系统，并特别关注上囊膜松解的定义。他们认为，上囊膜的松解应从肱二头肌长头腱（LHBT）止点后方开始，并应允许在关节镜下观察到冈上肌的内表面。

结论

尽管存在研究局限性，本系统评价的主要结论是：与部分ACR（不包含上囊膜松解）相比，全周ACR并未呈现出更高的肩袖损伤风险。考虑到纳入研究的质量，未来仍需开展前瞻性比较研究来专门评估这些结局。当前证据表明，在严格掌握适应证和精细操作下，进行包含上囊膜松解的全周ACR治疗冻结肩是一种相对安全且有效的术式选择。