社会经济地位如何影响冠状动脉旁路移植术中双侧胸廓内动脉移植术的选择？

《JTCVS Open》：The Impact of Socioeconomic Status on the Decision to Use Bilateral Internal Mammary Artery Grafting in Coronary Artery Bypass Surgery

本研究针对社会经济地位对冠状动脉旁路移植术（CABG）中动脉移植策略选择的影响不明的问题，开展了多中心回顾性研究。结果发现，来自高 distressed communities index (DCI) 区域的患者接受双侧胸廓内动脉（BIMA）移植的可能性更低（OR: 0.997），揭示了医疗决策中潜在的社会经济偏见，对促进医疗公平具有重要意义。

　　

当心脏的冠状动脉因为粥样硬化而变得狭窄，无法为心肌提供足够的血液时，冠状动脉旁路移植术（Coronary Artery Bypass Grafting, CABG）便成为一种常见的外科治疗手段。这项手术的核心是搭建新的“桥梁”，即血管桥，来绕过堵塞的血管，恢复心肌的血液供应。在可用的血管桥材料中，胸廓内动脉（Internal Mammary Artery, IMA）因其优异的长期通畅率而被誉为“金标准”。通常，外科医生会使用单侧胸廓内动脉（Single IMA, SIMA）结合其他血管（如大隐静脉）来完成多支血管的搭桥。然而，有证据表明，使用双侧胸廓内动脉（Bilateral IMA, BIMA）可能带来更长期的生存获益和更低的重症率。尽管有这些潜在优势，BIMA在全球范围内的临床应用率却一直不高，这背后可能存在着多种影响因素。

除了患者自身的身体状况、手术难度等医学因素外，一个常被忽略但可能至关重要的维度是患者的社会经济地位（Socioeconomic Status）。患者的居住环境、收入水平、教育程度等非医学因素，是否会无形中影响外科医生对于BIMA这一更优技术方案的选择？这是一个关乎医疗资源分配公平性的深刻问题。如果社会经济地位成为了医疗决策的潜在障碍，那么不仅会影响个体患者的健康结局，更会加剧整体的健康不平等。为了回答这个重要问题，由Yu Hohri、Tanner Powley、Chunhui Wang、Pengchen Wang、Paul Kurlansky和Koji Takeda组成的研究团队，进行了一项大规模的多中心回顾性研究，其成果发表在《JTCVS Open》上。

研究人员为开展本研究，主要应用了几个关键技术方法：首先，研究设计为多中心回顾性队列研究，纳入了2015年至2024年间接受初次CABG并使用BIMA或SIMA的17,110名患者。其次，核心暴露变量是社会经济地位的量化指标——Distressed Communities Index (DCI)，这是一个经过验证的、基于邮政编码的综合性指标，通过七个经济指标来反映社区层面的社会经济困境程度，分数越高表示困境越严重。最后，在数据分析方面，研究者采用了多变量逻辑回归模型（Multivariable Logistic Regression）来评估DCI分数与接受BIMA移植可能性之间的关联，同时控制了年龄、合并症等混杂因素，并分析了DCI与术后结局的关系。

结果

患者基线特征

研究共纳入17,110例患者，其中13,692例（80.0%）接受了SIMA移植，而3,418例（20.0%）接受了BIMA移植。两组患者在基线特征上存在显著差异。接受BIMA移植的患者中位年龄更小（63.0岁 [56.0, 70.0] vs. 68.0岁 [61.0, 74.0]，P<0.001），并且患有较少合并症的比例更高（所有比较P<0.05）。这初步表明，外科医生在选择BIMA时，可能更倾向于年轻、总体健康状况更好的患者。

DCI评分与BIMA使用率

关键的分析发现，BIMA组患者的中位DCI评分为45.80 [24.29, 70.63]，而SIMA组为44.03 [23.39, 68.47]，两组间差异具有统计学意义（P<0.001）。这意味着，接受BIMA移植的患者群体，其所在社区的社会经济困境程度相对略低于接受SIMA移植的患者群体。

多变量逻辑回归分析

为了更精确地评估DCI与BIMA选择之间的关系，研究人员进行了多变量逻辑回归分析，调整了年龄、性别、种族、体重指数（Body Mass Index, BMI）、吸烟史、糖尿病、高血压、慢性阻塞性肺疾病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease, COPD）、心力衰竭、外周血管疾病、脑血管疾病等潜在混杂因素。分析结果显示，DCI评分与接受BIMA移植的可能性呈负相关，其比值比（Odds Ratio, OR）为0.997（95%置信区间[Confidence Interval, CI]: 0.995–0.998，P<0.001）。这意味着，DCI评分每增加一个单位（即社区困境程度加重），患者接受BIMA移植的几率会略微下降（约0.3%）。尽管每个单位的效应量很小，但当DCI分数在人群中存在较大差异时，其累积效应可能意味着来自高度困境社区的患者接受BIMA的机会显著低于来自富裕社区的患者。

DCI与术后结局

研究还探讨了DCI评分是否与术后并发症相关。分析结果表明，DCI评分与任何术后结局（如死亡率、卒中、心肌梗死、再次手术等）均无显著统计学关联（所有P>0.05）。这说明，在本研究队列中，社区层面的社会经济困境程度并未直接影响到患者术后的短期恢复情况。

结论与讨论

本研究的主要结论是明确的：患者所在社区的社会经济困境程度（由DCI评分衡量）越高，其在冠状动脉旁路移植术中接受双侧胸廓内动脉（BIMA）移植的可能性就越低。这一关联在调整了大量临床混杂因素后依然存在，表明它并非完全由患者自身的健康状况差异所解释。

这一发现具有重要的理论和现实意义。它强烈暗示，在外科医生进行BIMA移植的决策过程中，可能不自觉地（unwittingly）将患者的社会经济背景因素纳入了考量。这种“不自觉”的考量可能通过多种间接途径发生。例如，来自困境社区的患者可能因交通不便、对复杂术后护理的担忧或沟通障碍等因素，被外科医生主观判断为“依从性较差”或“难以承受BIMA可能带来的稍高手术风险（如胸骨愈合问题）”，从而倾向于选择技术相对简单、术后管理更常规的SIMA方案。这揭示了一种潜在的、基于社会经济地位的医疗决策偏见。

本研究的重要意义在于，它将关注点从传统的临床变量扩展到了社会决定健康（Social Determinants of Health）的领域。它表明，实现医疗公平不仅意味着确保所有人能够获得医疗服务，更意味着在获得的服务质量和技术先进性上也应追求公平。促进BIMA在符合条件的更广泛人群中的合理应用，有望改善更多患者的长期预后。因此，该研究结果呼吁心血管外科界需要提高对这一潜在偏见的认识，并推动开发更客观、更公平的手术决策辅助工具或指南，以确保每位患者都能基于纯粹的医学证据获得最理想的治疗。未来的研究需要进一步探索导致这种差异的具体机制，并设计干预措施来消除这种不平等。