“头向优先”主动脉弓置换术可优化手术流程并提升脑保护效果

《JTCVS Techniques》：“Head First” Approach Streamlines Aortic Arch Replacement

本研究针对复杂主动脉弓手术中脑保护与手术效率的挑战，系统评估了“头向优先”移植技术在150例患者（含急性A型主动脉夹层ATAAD）中的应用。结果显示该技术可实现更短循环 arrest 时间（24 vs. 16 min, p<0.001），且卒中率无显著差异（17.5% vs. 8.3%），男性为卒中保护因素（aOR: 0.34）。该技术为开放弓部手术提供了更安全可行的新策略。

　　

主动脉弓疾病是心血管外科最具挑战性的领域之一，尤其是急性A型主动脉夹层(ATAAD)手术，犹如一场在风暴中抢修生命主干道的战役。传统主动脉弓部手术需要在深低温停循环下进行，就像为了让工程师修复水管的总阀门，不得不先让整个城市的供水系统暂停运转。这种“全城停水”的状态——即深低温停循环——虽然为手术创造了无血的手术视野，但大脑等重要器官对缺血的耐受时间有限，这成为了手术安全性的关键瓶颈。同时，如何在此复杂解剖区域实现既牢固又符合生理的修复，降低术后并发症和再次干预率，一直是外科医生面临的重大挑战。

在此背景下，“头向优先”主动脉弓置换技术应运而生。这项技术革新了传统的手术顺序和血管吻合策略，将脑保护提升为手术优先级的核心。近日，科罗拉多大学团队在《JTCVS Techniques》上发表的研究，首次系统评估了该项技术在150例患者中的表现，为这一创新术式提供了重要的临床证据。

主要技术方法

研究回顾性分析了2020年8月至2025年3月期间接受“头向优先”技术行主动脉弓置换（zone 2或更广泛）的150例患者。根据病因将患者分为ATAAD组(n=40)和择期手术组(n=84)，收集并比较两组患者的围手术期数据。主要观察指标包括体外循环时间、循环 arrest 时间、术后卒中发生率和30天死亡率等。运用逻辑回归分析探寻卒中的独立危险因素。

研究结果

Objective

本研究旨在评估“头向优先”移植技术在主动脉置换术中的性能和安全性，重点关注其手术效率、脑保护效果以及在开放弓部修复结局中的作用。

Methods

研究人员对150例患者的数据分析显示，中位年龄为62岁，男性占64.7%。44%为急诊手术，46.7%为再次开胸手术，77.3%的患者同期接受了冷冻象鼻支架(FET)植入。最低鼻咽温度降至27.4°C。

Results

全组患者致残性卒中发生率和30天死亡率分别为10.7%和16.7%。与择期手术患者相比，ATAAD患者体外循环时间更长（223.5分钟 vs. 156分钟, p<0.001），循环 arrest 时间也更长（24分钟 vs. 16分钟, p<0.001），且更可能需要延长机械通气时间（65% vs. 26.2%, p<0.001），30天死亡率显著更高（40% vs. 6%, p<0.001）。然而，两组间的致残性卒中率无统计学差异（17.5% vs. 8.3%, p=0.219）。三年无计划再干预累积发生率相似。多因素分析发现，男性是卒中的独立保护性因素（校正优势比aOR: 0.34, p=0.034）。单因素分析显示，糖尿病是卒中的危险因素（优势比OR: 3.84, p=0.046），而年龄（OR: 1.03, p=0.072）和接受FET（OR: 7.29, p=0.057）与卒中的关联处于临界显著性水平。

Conclusions

研究表明，“头向优先”技术在复杂主动脉弓置换术中取得了可接受的临床结果。该技术优先考虑脑保护，通过更短的循环 arrest 时间促进及时重建，并可能提高技术可行性。

结论与讨论

本研究结果表明，“头向优先”主动脉弓置换术是一种安全有效的手术策略，尤其在处理包括ATAAD和需要再次开胸的复杂病例时展现出独特优势。其核心价值在于将脑保护置于手术流程的优先位置，通过优化手术步骤，在保证主动脉修复质量的同时，显著缩短了大脑缺血的风险窗口——循环 arrest 时间。尽管ATAAD患者因病情本身危重，其死亡率显著高于择期手术患者，但令人鼓舞的是，最具破坏性的并发症之一——致残性卒中发生率在两组间并无显著差异，这间接印证了该技术潜在的脑保护效能。

研究发现男性性别对卒中具有保护作用，其内在生物学机制有待进一步探索。糖尿病作为卒中的危险因素，则提示对合并糖尿病的高危患者需加强围手术期管理。FET技术虽显示出与卒中相关的趋势，但未达到统计学显著性，这可能与样本量或患者选择偏倚有关，需要更大规模的研究来明确其关系。

总之，这项研究为“头向优先”技术在主动脉弓手术中的应用提供了有力的循证医学支持。该技术通过流程再造，实现了脑保护与手术效率的平衡，为心血管外科医生应对弓部病变，特别是危重的ATAAD，提供了新的重要工具和思路，提升了复杂主动脉手术的整体安全边界。