巴西新诊断HIV感染者中监测性耐药突变（SDRM）的全国性横断面分析：INSTI耐药初现与亚型C流行加剧

《The Lancet Regional Health - Americas》：A national cross-sectional analysis of surveillance drug resistance mutations among recently diagnosed antiretroviral na?ve Brazilian people with HIV

本文聚焦巴西自2017年以多替拉韦（Dolutegravir）为核心的一线抗病毒治疗（ART）策略调整后，新诊断HIV感染者中监测性耐药突变（SDRM）的流行现状。研究团队采用WHO阈值调查方法，对2021-2023年间来自七大城市代表巴西五大区域的327份样本进行基因分型。结果显示，全国SDRM总流行率为11.6%，整体稳定；但值得注意的是，整合酶链转移抑制剂（INSTI）相关SDRM以1.83%的流行率在全国所有研究点被检出，其中包括一例与第二代INSTI多替拉韦相关的R263K突变。此外，HIV-1亚型C的流行率较十年前显著上升。此研究强调了在广泛使用基于INSTI治疗方案的时代，持续进行耐药和病毒遗传多样性监测对维持巴西ART项目长期成功的至关重要性。

　　

在人类对抗艾滋病毒（HIV）的漫长战役中，抗逆转录病毒治疗（ART）的成功是里程碑式的进展。然而，病毒耐药性的出现和传播，如同潜藏的暗流，持续威胁着治疗成果。作为中低收入国家中率先为HIV感染者提供免费、普遍ART的典范，巴西的艾滋病防治项目备受瞩目。自2017年1月起，巴西将一线治疗方案中的锚定药物从依非韦伦（Efavirenz）更换为更高效、耐受性更好的整合酶链转移抑制剂（INSTI）多替拉韦（Dolutegravir）。这一重大策略转变在带来临床益处的同时，也抛出了一个关键问题：在新治疗时代背景下，巴西新诊断的、未经过抗病毒治疗（ART-na?ve）的HIV感染者中，对各类抗病毒药物的原发性耐药，尤其是对INSTI类药物的耐药情况究竟如何？此前全国范围的系统性调查数据稀缺，且均未涵盖INSTI耐药信息。为了回答这一问题，由巴西圣保罗联邦大学传染病部门Ricardo Sobhie Diaz教授领衔的研究团队，开展了一项全国性的横断面研究，其结果发表在《The Lancet Regional Health - Americas》上。

为了精准描绘巴西新诊断HIV感染者中监测性耐药突变（SDRM）的流行图景，研究人员采用了世界卫生组织（WHO）推荐的HIV阈值调查（Threshold Survey）方法。这项研究于2021年8月至2023年11月期间，从代表巴西五大宏观区域（北、东北、中西部、东南、南部）的七个主要城市（贝伦、萨尔瓦多、巴西利亚、里约热内卢、桑托斯、伊塔雅伊、阿雷格里港）招募了近期（≤6个月）诊断、未开始ART的成年HIV感染者。研究使用干燥血斑（DBS）技术采集样本，这种方法的优势在于能使样本在室温下安全、便捷地运输至中心实验室（圣保罗逆转录病毒学实验室），特别适用于巴西这样地域广阔的国家。研究人员对样本中的HIV前病毒DNA进行提取，随后通过聚合酶链式反应（PCR）扩增并测序病毒pol基因的蛋白酶（PR）、逆转录酶（RT）和整合酶（IN）区域。SDRM的判定严格依据WHO的 Surveillance Drug Resistance Mutations List算法，以排除常见的多态性。同时，研究还通过系统发育分析对HIV病毒亚型进行鉴定，并利用统计学方法比较了不同人群和病毒亚型间的病毒载量、CD4⁺ T细胞计数等指标。

结果

研究人群特征与SDRM总体流行率

最终，研究成功对327份样本进行了基因分型分析。参与者以男性为主（82.9%），平均和 median CD4⁺ T细胞计数分别为377/325 cells/μL，平均和 median 病毒载量为468,000/71,800 copies/mL，表明相当一部分患者在诊断时免疫系统已受损且病毒复制活跃。分析显示，全国SDRM总流行率为11.6%（38/327），根据WHO标准属于中等流行水平（5%-15%）。不同城市间的SDRM流行率存在差异，从萨尔瓦多的9.0%到里约热内卢的16.0%不等。

按药物类别的耐药情况

按药物类别细分，耐药流行率分别为：核苷类逆转录酶抑制剂（NRTI）3.4%，非核苷类逆转录酶抑制剂（NNRTI）5.2%，蛋白酶抑制剂（PI）1.5%。最值得关注的发现是整合酶链转移抑制剂（INSTI）相关的SDRM流行率为1.83%（6/327），并且在所有七个研究城市中均有检出，显示了其分布的广泛性。仅在一例来自萨尔瓦多的个体中发现了对两种药物类别（NRTI和NNRTI）的耐药。

INSTI耐药突变的具体发现

研究共发现6例INSTI耐药相关突变（INRAMs）。其中，在阿雷格里港的一例女性感染者中检测到多替拉韦特异性耐药突变R263K。此外，还检出了Y143S、G140S、E138K等突变。特别值得注意的是，在贝伦的一名男性感染者中发现了N155K突变，尽管该突变位于INSTI耐药的关键密码子上，但其对INSTI耐药性的影响尚需表型实验进一步确认。部分序列因存在APOBEC超突变现象，其携带的耐药突变（如M184I、G140R）未被计入最终的SDRM流行率。

HIV-1亚型分布与变化

病毒亚型分析显示，亚型B仍是最主要的流行株（58.7%），但亚型C的流行率显著上升至26.3%，较十年前类似调查中的比例大幅增加。亚型C在南部城市阿雷格里港已成为绝对优势株（66%），并且在其他所有地区也呈现出明显的扩张趋势。研究还发现，感染亚型C或含亚型C的重组病毒株的个体，其病毒载量显著高于感染亚型B的个体。研究还检测到14例（4.3%）可能的新型循环重组株（CRF），其特征为在蛋白酶和逆转录酶区域为亚型F，而在整合酶区域为亚型B，其中一半（7例）来自贝伦。

讨论与结论

这项研究提供了巴西在广泛使用多替拉韦作为一线治疗核心药物后，新诊断HIV感染者中原发性耐药状况的权威快照。研究表明，尽管全国总体SDRM流行率在过去十年间保持稳定，但出现了新的、需要高度警惕的趋势。

首先，INSTI相关耐药突变的出现和广泛分布是本研究的核心发现。虽然当前1.83%的流行率仍处于低水平，但考虑到INSTI类药物（尤其是多替拉韦）在巴西一线治疗和二线挽救治疗中的核心地位，以及基于卡博特韦（Cabotegravir）的长效暴露前预防（PrEP）项目的即将推广，任何程度的原发性INSTI耐药都可能对未来个体治疗选择和公共卫生防治策略构成挑战。特别是检出的R263K突变，其对第二代INSTI多替拉韦具有特异性耐药性，其传播值得密切关注。

其次，HIV-1亚型C的快速扩张是另一个重要发现。亚型C感染者表现出更高的病毒载量，这可能与其更强的传播潜力有关，这或许部分解释了其在巴西全国的迅速传播。这一变化提示，需要持续监测病毒遗传多样性，因为病毒亚型的变迁可能影响依赖于病毒序列的诊断工具（如病毒载量检测、基因分型、趋向性试验）的准确性。

此外，研究还在部分样本中检测到与一些早已停用的老旧药物（如司他夫定、茚地那韦、奈非那韦）相关的耐药突变，这表明耐药病毒的传播链复杂且持久，难以完全中断。

研究的局限性包括部分城市样本量未完全达到WHO阈值调查推荐的50例，以及所选城市能否完全代表其所在广阔区域存在不确定性。约15%的样本未能成功扩增也可能引入偏倚。

综上所述，这项全国性调查强调，在巴西成功ART项目进入以INSTI为核心的新时代，持续、系统地监测HIV耐药突变和病毒遗传多样性的演变至关重要。研究结果呼吁公共卫生决策者、临床医生和研究人员保持警惕，通过加强分子监测来指导治疗指南的更新和优化预防策略，从而确保巴西乃至全球在抗击艾滋病方面取得的成果得以长期稳固。