综述：绝经后出血的转诊标准、调查和管理

《Obstetrics, Gynaecology & Reproductive Medicine》：Referral criteria, investigation and management of postmenopausal bleeding

本文系统阐述了绝经后出血（PMB）的规范化管理路径，强调其在早期诊断子宫内膜癌中的关键作用。文章指出，尽管PMB是子宫内膜癌最常见症状，但仅约10%患者确诊为癌，因此需依据指南（如超声评估子宫内膜厚度ET、结合HRT使用情况及风险因素）进行分层管理，避免过度诊疗，并明确了需转诊至二级保健的指征（如不明原因PMB、HRT后不规则出血持续>6个月等）。

　　

Abstract

绝经后出血（PMB）是子宫内膜癌最常见的症状。人口老龄化、肥胖和癌症生存率的提高共同推动了子宫内膜癌发病率的上升。然而，仅有10%的PMB女性患有子宫内膜癌。制定稳健的PMB管理指南至关重要，既能确保患者及时获得医疗服务，又可避免不必要的检查和治疗。任何原因不明的PMB、开始激素替代疗法（HRT）后>6个月或剂量改变后>3个月仍出现计划外出血的女性，均应转诊至二级保健机构。管理应基于临床病史、体格检查结果和超声（USS）检查。子宫内膜厚度（ET）的解读需结合HRT使用情况以及患者患有子宫内膜病变的危险因素。对于使用选择性雌激素受体调节剂（SERM）的女性、症状反复发作的女性，或超声发现子宫内膜不规则或存在明显局灶性异常的女性，应提供宫腔镜检查。

Introduction

子宫内膜癌是英国及西方世界最常见的妇科恶性肿瘤。90%的子宫内膜癌表现为绝经后出血，若及时转诊，通常可在早期诊断。通过子宫切除术进行治疗常可治愈。同样，癌前病变子宫内膜增生也表现为PMB，可通过管理降低其进展为子宫内膜癌的风险。因此，对PMB进行迅速而准确的调查与管理是女性保健服务的重要组成部分。

子宫内膜病变的危险因素包括年龄增长、肥胖、他莫昔芬（Tamoxifen）使用、吸烟、未生育、多囊卵巢综合征、糖尿病、分泌雌激素的肿瘤以及单纯雌激素替代疗法。人口结构正在发生变化，英国目前有61%的女性被归类为超重或肥胖；肥胖及其相关健康问题导致了英国34%的子宫内膜癌病例。女性寿命延长，乳腺癌生存率提高。所有这些变化使得女性终生患子宫内膜癌的风险达到3%，这解释了为何PMB成为转诊至妇科快速就诊诊所的最常见原因。

然而，仅有十分之一的PMB女性患有子宫内膜癌。高达10%的女性在绝经后第一年会经历PMB，80%使用连续联合HRT的女性在治疗的前6个月内会出现出血或点滴出血。绝经后子宫内膜萎缩很常见，也可能引起PMB，此外还有息肉等结构异常。这强调了在初级和二级保健层面需要清晰的指导，以优化服务流程，改善患者安全和就医体验。

PMB in patients not using HRT

绝经后出血定义为绝经1年后发生的阴道出血。所有55岁及以上未使用HRT的PMB女性（图1）均应通过急症肿瘤转诊途径转诊至二级保健机构，并在2周内就诊。这些女性中约有十分之一患有子宫内膜癌。对于55岁以下出现绝经后出血的女性，也应考虑进行急症肿瘤转诊。

以下群体应转诊进行紧急评估（6周内）。

Timescale

绝经后出血患者应在转诊后2周内在二级保健机构就诊，以便在国家规定的62天癌症治疗时间目标内完成评估、调查和管理（图4）。所有未标记为紧急的PMB转诊均应升级为紧急预约。如果就诊的专科门诊可进行门诊宫腔镜检查，应在预约前将相关信息告知患者。调查应...

Investigation and management of women with unscheduled bleeding on HRT

所有HRT期间出现计划外出血的女性均应进行经阴道超声（TVUSS）检查。若子宫内膜完全可见、均匀，且在使用连续联合HRT（ccHRT）时ET≤4 mm，或在使用序贯HRT（sHRT）时ET≤7 mm，并且没有其他危险因素，则可以安抚患者，并建议调整或停止HRT。如果计划外出血持续6个月以上或加重，应按急症肿瘤进行评估（图8）。

如果TVUSS显示子宫内膜增厚：ccHRT下>4 mm或sHRT下>7 mm，则需要通过门诊子宫内膜活检或门诊宫腔镜进行进一步评估。

Endometrial hyperplasia without atypia

无不典型性的子宫内膜增生（EH）在20年内进展为子宫内膜癌的风险较低，低于5%。约74–81%的女性无需治疗即可自发消退，89–96%的女性通过治疗可实现消退。

初始管理包括改变可逆的危险因素，例如转诊至体重管理服务、优化糖尿病控制、与肿瘤团队讨论是否继续使用SERM、调整或停止HRT、检查是否使用了非处方的高效...

Management of incidental finding of thickened endometrium

大型筛查研究表明，17%的无症状绝经后女性子宫内膜厚度（ET）>4.5 mm，但其中<1%的女性患有癌症。ET<4 mm极少与子宫内膜癌相关。因此，务实的做法是不对ET<11 mm的无症状女性常规检查子宫内膜增厚，除非她们有显著的子宫内膜癌危险因素。然而，文献中对此尚无共识。

Management of recurrent postmenopausal bleeding after previous investigations

约四分之一的既往检查结果为良性的女性会出现PMB复发。与首次转诊的患者相比，这些女性患子宫内膜癌的可能性较低，而患息肉的可能性较高。6%的PMB复发女性会发展为子宫内膜增生，4–5%会患有子宫内膜癌。

大多数女性在检查后6个月内不会出现病理改变，但偶有病例报道。文献中没有明确的共识，但...