咽后壁肌黏膜瓣修复术在腭咽功能不全治疗中的关键技术与临床应用

本文系统综述了中线咽后壁肌黏膜瓣（Pharyngeal Flap）手术在矫正腭咽闭合不全（VPI）中的核心地位。作者详细阐述了该术式的适应证（需存在咽侧壁运动）、手术步骤（瓣膜设计-提升-缝合）及并发症防控策略（如睡眠呼吸障碍的端口优化），强调通过精准的术前言语评估（SLP）和鼻咽镜检查实现个体化治疗，为VPI患者提供了兼具功能性与安全性的外科解决方案。

　　

章节亮点

中线咽后壁瓣

中线上方带蒂的肌黏膜咽后壁瓣（PF）仍是腭咽闭合不全（VPI）外科治疗的基石。该瓣膜由咽上缩肌及其覆盖的黏膜组成，旋转后固定于软腭。通过在软腭（velum）与咽后壁之间建立一条阻塞中央鼻咽区域的中线组织桥，该技术在改善腭咽闭合的同时，保留了侧方通气通道。

术前规划

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  言语评估与影像学检查：
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    由言语病理学家（SLP）进行感知性言语评估
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    通过鼻咽镜检查明确腭咽间隙（大小、运动模式），以确定瓣膜宽度、长度及端口尺寸。（视频1）
    视频荧光吞咽检查可用于进一步界定括约肌形态并优化手术设计。
    详见第3、4章。
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  患者因素：评估年龄、既往腭部手术史、合并症及气道解剖结构，以个体化设计并优化预后。

麻醉与暴露

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  麻醉：全身麻醉，经口RAE导管插管。
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  体位：仰卧位，颈部轻度后仰。
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  暴露：置入Dingman开口器；将开口器挂钩置于磨牙牙冠咬合面（乳牙54与64位）以避免视野遮挡及切牙受压。插入足够长的压舌板以暴露软腭及咽后壁。
  资深作者使用Admetec? Ergo? 头戴式放大镜，可在无颈部屈曲状态下操作。

“劈裂”技术（视频2）

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  在软腭后方的鼻咽部放置外科纱布球，提供对抗压力并在切开软腭时保护咽后壁。
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  沿软腭中线作全层切开（11号手术刀片），延伸至距硬腭交界处约5mm（以便留有足够软组织供中线缝合）。
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  使用3-0丝线/尼龙线固定于悬雍垂基部，向两侧牵拉软腭半侧，充分暴露鼻咽部。

咽后壁瓣设计与提升

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  在咽后壁标记上方带蒂瓣膜的下界，位置对应咽腭弓中下1/3水平。“劈裂”技术中下界呈人字形，“袋状”技术中为水平直线。宽度应超过测量的腭咽间隙以应对术中及术后收缩；侧方固定点需参考术前咽侧壁运动情况。
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  使用冷器械（如15C刀片或显微剪刀）全层切开黏膜及咽缩肌，沿咽椎前筋膜平面向上剥离至颅底水平，形成上方带蒂的肌黏膜瓣。注意保护瓣膜侧方的咽丛神经血管束。

“劈裂”技术

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  将瓣膜下缘向前上方牵拉，使瓣膜向量从冠状面转向水平面。将瓣膜游离端中线（原下缘，现前缘）缝合至软腭劈裂切口前端中点。缝线需贯穿瓣膜全层（从腹侧创面进针，穿出头侧黏膜，距前缘约2-3mm），再进入软腭切口对侧黏膜，最终返回瓣膜腹侧打结。随后沿劈裂切口将瓣膜侧缘与软腭分层缝合（黏膜对黏膜、肌肉对肌肉），形成贯穿软腭的“组织栓”。

术后护理

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  监测气道受损迹象（如睡眠呼吸障碍）、出血及瓣膜存活情况。
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  术后第1天可考虑给予地塞米松减轻水肿。
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  按需使用镇痛药。
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  术后抗生素使用尚无共识，作者不常规处方。
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  建议前2周进食冷软食，随后逐步恢复正常饮食。
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  术后4–6周联合SLP重新评估共鸣及腭咽功能。

潜在并发症

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  瓣膜裂开或闭合不全需再次手术。
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  因侧方端口尺寸不当或腭咽闭合不足导致VPI持续存在。
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  阻塞性睡眠呼吸暂停（常因瓣膜过厚、带蒂过低或端口过窄引起）。
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  咽部瘢痕及软腭粘连导致吞咽困难或气道狭窄。

手术技巧

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  最终缝合前务必确认端口通畅性：瓣膜过宽或侧端口过小可能引发睡眠呼吸暂停、鼻塞及低鼻音；而过窄瓣膜与过大端口则导致VPI残留。
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  需重点关注瓣膜上蒂位置：过低固定可能牵拉软腭下移，导致软腭活动受限并与咽后壁粘连。

总结

这一分步进行的咽后壁瓣手术方案——以精准术前评估、精细瓣膜设计及 meticulous 剥离缝合为基础——在优化腭咽闭合功能的同时，有效保障了气道通畅性与供区愈合。