综述：上肢软组织感染的诊断与治疗

本综述系统阐述了上肢软组织感染的分类、诊断要点及治疗策略，涵盖了从常见良性感染（如甲沟炎、细菌性皮肤皮下组织炎BDH）到危及生命的坏死性软组织感染/坏死性筋膜炎（NSTI-NF）的全程管理。文章强调了基于临床表现、实验室检查（如白细胞计数、CRP、LRINEC评分）和影像学（超声、CT）的早期鉴别诊断，并详细介绍了抗生素治疗、手术引流（如化脓性屈肌腱鞘炎PFT）及坏死组织清创等核心治疗原则，突出了多学科协作在重症感染管理中的重要性。

　　

1. 引言

上肢软组织，包括皮肤、肌肉、筋膜、肌腱、神经和血管，是环境中病原体入侵的常见门户。手部尤其易感，因其频繁接触外界。软组织感染谱系广泛，从常见的良性甲沟炎到罕见但致命的坏死性软组织感染-坏死性筋膜炎（NSTI-NF），其严重程度、进展速度和频率各异。若处理不当，这些感染可能导致严重的功能损害、截肢风险甚至危及生命。致病菌以革兰氏阳性球菌（如链球菌、葡萄球菌）为主，而咬伤伤口则常由革兰氏阴性杆菌（如巴斯德菌）定植。准确诊断和及时干预是改善预后的关键。

2. 什么是上肢软组织感染？如何诊断？

软组织感染本质是微生物侵入组织并增殖引发的病理状态。根据治疗策略，可将其分为三类：良性弥漫性感染、伴积液感染和严重弥漫性感染。

2.1. 良性感染 / 细菌性皮肤皮下组织炎（BDH）

2.1.1. 临床表现

患者常有皮肤屏障损伤史（如刺伤、咬伤、手术）。局部表现为疼痛、皮温升高、红斑和肿胀。在指端，甲沟炎表现为搏动性疼痛；在其他部位，BDH呈现为疼痛、温热的大片红斑区域，可伴有非坏死性水疱和表皮剥脱。区域征象（淋巴管炎、淋巴结肿大）或全身征象（发热、寒战）提示感染扩散。

2.1.2. 其他诊断检查

对于BDH，需进行血液检查，可见白细胞计数升高和C反应蛋白（CRP）增高。影像学检查主要用于排除并发症：X线片可探查异物或骨折；超声因其便捷安全成为首选；CT可用于排除深部积液或气性坏疽的征象（气体气泡）。良性感染无休克或器官衰竭的实验室证据。

2.1.3. 伴积液感染

此类感染在皮下组织、手部脂肪间隙或滑液层形成脓液积聚，需手术引流联合抗生素治疗。

2.1.3.1. 甲沟炎

占手部感染的一半。需拍摄X线片排除骨髓炎或异物。

2.1.3.2. 伴积液化脓的甲沟炎

表现为甲周剧烈疼痛和脓疱。

2.1.3.3. 指头炎（Felon）

脓液积聚于指腹，表现为指腹肿胀、紧张、失去正常弹性，伴搏动性疼痛。

2.1.3.4. “衬衫扣”样甲沟炎

指甲沟炎合并指头炎，需注意探查并引流指腹脓腔。

2.1.4. 化脓性屈肌腱鞘炎（PFT）

这是常见的手部感染，由脓液积聚在屈肌腱鞘内引起。典型临床表现为Kanavel四联征：手指屈曲畸形、水肿、被动伸展时剧痛、沿腱鞘直至盲端的压痛。超声可显示腱鞘内积液。根据术中所见，可分为Sokolow分期：1期（鞘膜肿胀，液體混浊）、2A期（脓性液，滑膜未肥厚）、2B期（脓性液，滑膜肥厚充血，肌腱完好）、3期（鞘膜和肌腱溶解坏死）。

2.1.5. 严重弥漫性感染

2.1.5.1. 坏死性软组织感染-坏死性筋膜炎（NSTI-NF）

诊断至关重要，因其病死率高。临床表现包括快速扩散的疼痛性红斑、皮肤损伤（水疱、棕黑色斑块）、皮肤感觉减退。全身症状如高热（>38.5°C）、寒战、低血压和脓毒症休克是重要标志。实验室检查可见白细胞显著升高、CRP常>150 mg/L、肝细胞溶解、肾功能损害和乳酸升高。LRINEC评分（基于CRP、白细胞、血红蛋白、钠、肌酐、血糖）可用于辅助评估风险，但特异性存疑。影像学（超声、CT）可见皮下组织和筋膜水肿，但不应延误手术。确诊需靠“手指探查试验”：在手术室作小切口，可见混浊的“洗碗水”样液体，皮下组织易剥离，脂肪组织呈苍白或绿色，伴血管血栓形成。

2.1.5.2. 坏死性[感染性]肌炎

更为罕见且凶险。患者常因脓毒症休克入ICU。局部体征可能不明显，表现为剧烈疼痛、肢体 segment 增粗、皮肤紧张。全身可有毒素引起的皮疹。影像学检查后需紧急手术，切开肌筋膜探查，可见肌肉坏死。

3. 诊断陷阱有哪些？

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  指端感染（甲沟炎）：需与皮肤肿瘤、黏液囊肿、风湿性疾病（痛风、类风湿关节炎）等鉴别。慢性病变应行病理检查。
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  BDH：易与淤积性皮炎、湿疹性皮炎、水肿或淋巴水肿混淆。其初期也可能与复杂性区域疼痛综合征相似。BDH与NSTI-NF的鉴别是关键：需综合评估红斑扩散速度、皮肤坏死、全身症状和实验室指标。犹豫不决时，应考虑行探查术。
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  NSTI-NF的鉴别：坏疽性脓皮病（Pyoderma gangrenosum）因其渐进性扩散和坏死性皮损，可能被误认为亚急性NSTI-NF。

4. 软组织感染的共同治疗原则是什么？

基本原则是脓液积聚处的手术引流和抗生素治疗。

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  BDH：单纯药物治疗，口服抗生素（如阿莫西林）7天。有严重征象者需住院。
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  脓性积液：手术引流至关重要。流程包括：使用止血带（可不驱血）；直接入路；术中采集微生物样本（3-5份）；清创坏死组织；大量生理盐水冲洗，可交替使用聚维酮碘和过氧化氢（注意后者不注入腔隙，防气栓）；放置引流；术后第一天换药；必要时短期制动。抗生素经验性选择覆盖革兰氏阳性菌的药物（如克林霉素、苯唑西林、头孢唑林等），并根据药敏结果调整。应避免使用非甾体抗炎药（NSAIDs）。

5. 治疗策略的独特之处是什么？

5.1. 指端感染

指头炎引流可采用局部麻醉。

5.2. NSTI-NF的治疗

这是绝对急症，需多学科协作（外科、麻醉、ICU、感染科、康复）。

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  术前：充分告知患者及家属病情、预后和毁形手术的必要性。
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  术中：全麻下进行。行“手指探查试验”，吸尽毒性液体。广泛切除所有坏死组织（皮肤、筋膜、肌肉）。仔细止血。大量冲洗。术后伤口用藻酸盐敷料（如Algosteril?）和吸收性纱布包扎。
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  术后：ICU监护。首次换药/再清创在12-24小时（或最长48小时）后于手术室进行。后续每48小时换药，或使用负压伤口治疗以方便护理。抗生素根据微生物学结果调整。
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  重建：大面积缺损需皮片移植，关节部位可联合使用真皮基质（如MatriDerm?）以改善功能。移植后需严格制动5-15天以确保成活。
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  康复：愈合后需佩戴支具防止挛缩，穿着压力衣，并进行长期的皮肤护理和功能锻炼，类似三度烧伤的康复流程。

5.3. PFT治疗的特点

基本原则相同：引流、取样、灌洗。

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  手术技术依分期而异：1期：腱鞘灌洗；2A期：扩大切口，充分灌洗；2B期：附加滑膜切除术；3期：切除坏死组织，包括受累肌腱。
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  对于拇指和小指PFT，需警惕Parona间隙感染，必要时切开腕管鞘探查。
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  切口不紧密缝合，留置引流。
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  对于1, 2A, 2B期，术后第一天即开始康复锻炼，以防肌腱粘连。

6. 结论

上肢软组织感染需要高度警惕，其谱系从良性到致命性不等。诊断主要依靠临床和实验室检查，辅以影像学。常见感染易治但不可忽视。NSTI-NF和坏死性肌炎的治疗是多学科的、漫长的，功能影响显著，早期识别和果断干预是挽救生命和功能的关键。