动脉导管在新生儿体外膜氧合（PERCOAMO）中的存在所带来的影响及结果

《Pediatrics & Neonatology》：The Impact and Outcome of the Presence of Ductus Arteriosus in Neonatal Peripheral Extracorporeal Membrane Oxygenation

本研究旨在评估新生儿ECMO期间动脉导管未闭（PDA）对肺高压及肺水肿的影响。通过对13例接受ECMO治疗的新生儿回顾性分析，结果显示存活病例的PDA均自发闭合，术前术后肺水肿评分无显著差异，总体生存率为53.8%，非CDH组生存率更高。

　　这项研究聚焦于新生儿在进行体外膜肺氧合（ECMO）治疗过程中，动脉导管未闭（PDA）对肺部状况和治疗结果的影响。研究团队由来自台湾高雄长庚纪念医院及长庚大学医学院儿科重症监护科的多位研究人员组成，他们回顾性分析了2009年至2021年间接受ECMO支持的13名新生儿的临床资料，旨在探讨PDA在ECMO期间是否会对肺部状况产生不利影响，并评估在不进行PDA结扎的情况下，ECMO治疗的可行性与效果。

### 研究背景

新生儿的严重呼吸衰竭常常由多种因素引起，包括胎粪吸入综合征（MAS）、先天性膈疝（CDH）、新生儿持续性肺动脉高压（PPHN）以及败血症等。传统的治疗方法如高浓度氧气吸入和高气道压力支持虽然在一定程度上能够缓解症状，但往往伴随着气压伤、急性肺损伤以及支气管肺发育不良等并发症。为了克服这些问题，ECMO作为一种更为先进的治疗手段被广泛应用于严重心肺功能障碍的新生儿中，尤其是那些对常规治疗无效的病例。自1975年首次在新生儿呼吸衰竭中成功应用ECMO以来，这一技术在全球范围内得到了迅速发展。近年来，随着新型呼吸支持技术如肺表面活性物质、吸入性一氧化氮（iNO）和高频振荡通气（HFOV）的出现，ECMO的使用率有所下降。然而，对于那些仍然需要ECMO支持的新生儿而言，其病情往往更为复杂和严重。

### 研究方法

本研究纳入了13名在ECMO治疗期间接受支持的新生儿，他们的年龄均小于28天，并且ECMO的使用与开放心脏手术无关。所有患者均接受了ECMO治疗，研究团队通过回顾性分析收集了他们的临床数据，包括诊断、ECMO支持的持续时间、连续胸部X光片、超声心动图结果以及治疗结局。研究中使用的ECMO方式为外周ECMO，这意味着在进行ECMO置入时，需要通过外周血管进行操作，而不同于通过胸腔切口进行的中央ECMO。因此，在外周ECMO的情况下，PDA结扎无法像在中央ECMO中那样在同一个手术过程中完成，这使得PDA的处理成为一项额外的挑战。

在评估肺部状况方面，研究团队采用了放射学肺水肿评估（RALE）评分系统。该评分系统通过将胸部X光片划分为四个象限，并结合肺部实变范围和肺泡混浊程度进行评分，从而量化肺部水肿的严重程度。RALE评分在ECMO置入前、置入后第1天和第5天进行，以监测ECMO对肺部状况的影响。

### 研究结果

在13名接受ECMO支持的新生儿中，8名被诊断为先天性膈疝（CDH），3名为急性呼吸窘迫综合征（ARDS），2名为胎粪吸入综合征（MAS）。所有患者在ECMO置入前均存在肺动脉高压和PDA，而在成功存活的患者中，PDA在随访过程中实现了自发性闭合。研究发现，RALE评分在ECMO置入前后没有显著差异，表明PDA的存在并未加重肺部水肿或肺部充血的情况。此外，总体存活率达到了53.8%，其中CDH组的ECMO脱机成功率和存活出院率分别为62.5%和50.0%，而非CDH组分别为80%和60%。这表明在不进行PDA结扎的情况下，ECMO治疗对于非CDH新生儿的效果可能优于CDH患者。

在对肺部状况的评估中，研究团队发现CDH患者的胸部X光片常显示一侧肺部有明显的实变或阴影，这与膈疝导致的肺组织受压有关。尽管如此，RALE评分并未显示出显著的变化，这可能意味着PDA在ECMO期间并未对肺部状况产生明显影响。此外，所有存活出院的新生儿在随访过程中均表现出PDA的自发性闭合，这一结果进一步支持了在ECMO治疗期间不进行PDA结扎的可行性。

### 讨论

动脉导管未闭（PDA）是胎儿循环中的一个正常结构，通常在出生后几小时内自发闭合。然而，在某些情况下，PDA可能会持续存在，导致肺部血流增加，进而引发肺动脉高压和肺水肿。对于接受ECMO治疗的新生儿而言，PDA的存在可能会影响血流动力学，增加肺部负担，从而影响治疗效果。因此，许多医生倾向于在ECMO启动后立即进行PDA结扎，以防止相关并发症的发生。

然而，本研究发现，在外周ECMO治疗过程中，PDA的存在并未显著恶化肺部状况或增加肺水肿的风险。此外，所有存活出院的新生儿在随访期间均实现了PDA的自发性闭合，这表明即使不进行结扎，PDA也不会对长期健康产生负面影响。这一结果与一些先前的研究相呼应，其中提到在某些情况下，PDA的存在可能不会显著影响ECMO治疗效果，甚至在某些情况下，其自发性闭合可能是有益的。

尽管如此，研究团队也指出了该研究的一些局限性。首先，由于该研究为回顾性分析，样本量较小，难以得出具有统计学意义的结论。其次，部分患者的超声心动图数据未能完全获取，这可能影响对PDA血流动力学影响的全面评估。此外，对于CDH患者而言，RALE评分的准确性受到解剖结构和影像学复杂性的限制，这可能影响对肺部状况的判断。

### 结论

研究结果表明，PDA在新生儿ECMO治疗期间的存在并不一定会导致肺动脉高压或肺水肿的加重。在所有存活出院的新生儿中，PDA均实现了自发性闭合，这表明在ECMO治疗过程中不进行PDA结扎可能是可行的。这一发现为临床实践提供了新的思路，即在某些情况下，PDA的存在可能不需要额外的干预，尤其是在外周ECMO治疗中，由于手术操作的限制，结扎PDA可能并不必要。然而，研究团队也强调，该研究的样本量较小，且缺乏对照组，因此其结论仍需进一步验证。未来的研究可以考虑扩大样本量，并采用前瞻性设计，以更全面地评估PDA在ECMO治疗中的影响。

### 伦理与资金支持

本研究获得了高雄长庚纪念医院伦理审查委员会的批准，编号为202400693B0。研究团队未获得任何资金支持，这表明研究的开展主要依赖于医院的资源和研究人员的个人投入。尽管如此，研究结果仍然具有重要的临床意义，为新生儿ECMO治疗提供了新的视角和可能的改进方向。