妊娠期及产后抗高血压药物依从性研究：原发性与继发性依从性评估及影响因素分析

《Pregnancy Hypertension》：Primary and secondary adherence to antihypertensive medications during pregnancy and postpartum

本研究针对妊娠期高血压疾病(HDP)患者抗高血压药物依从性不足的问题，通过电子健康记录和医疗索赔数据，对4647例HDP患者进行回顾性队列研究。结果显示妊娠期和产后原发性依从性分别为72.6%和73.4%，而妊娠期继发性依从性仅为63.6%。研究发现患者种族、肥胖、保险类型和产次等因素与依从性显著相关，为改善围产期高血压管理提供了重要依据。

　　

高血压影响着美国高达15%的妊娠，尤其对黑人孕妇影响更为严重。妊娠期高血压疾病(Hypertensive Disorders of Pregnancy, HDP)包括慢性高血压、妊娠期高血压、先兆子痫/子痫等多种类型，若不及时治疗可能导致母体卒中、早产和胎儿死亡等严重并发症。尽管拉贝洛尔、硝苯地平和甲基多巴等抗高血压药物在妊娠期被认为是相对安全的，但患者对药物治疗的依从性却鲜为人知。

以往的研究多聚焦于慢性高血压患者，而对所有类型HDP患者的围产期抗高血压药物依从性了解有限。药物依从性可分为原发性依从性(衡量患者是否在7天内填写首次处方)和继发性依性(衡量患者是否按处方频率服药)。了解这些依从性模式及其影响因素，对于制定针对性干预措施改善围产期高血压管理至关重要。

在这项发表于《Pregnancy Hypertension》的研究中，研究人员利用明尼苏达州一家医疗系统2009-2021年的电子健康记录(Electronic Health Records, EHR)和医疗索赔数据，开展了一项回顾性纵向队列研究。研究纳入了4647名患有HDP的孕妇，这些患者在整个妊娠期和产后6周内均有连续的医疗和药物保险覆盖。

研究采用了几个关键技术方法：首先，通过国际疾病分类第九版和第十版(ICD-9/10)代码识别HDP患者；其次，利用门诊药房索赔数据评估药物依从性；第三，采用比例覆盖天数(Proportion of Days Covered, PDC)作为继发性依从性的衡量标准；最后，使用对数二项回归模型估计风险比(Risk Ratio, RR)及其95%置信区间(Confidence Interval, CI)来评估各因素与依从性之间的关联。

4.1. 人群特征

在23084例分娩中，4647例(20.1%)被诊断为HDP。其中2413例(51.9%)在妊娠期接受了抗高血压药物治疗处方，1253例(26.9%)在产后接受了处方。最终有526例(11.3%)患者在妊娠期有门诊处方，987例(21.2%)在产后有门诊处方，被纳入原发性依从性分析。

研究人群以30-39岁(37.6%)、非西班牙裔白人(69.2%)、英语为主要语言(96.7%)和有私人保险(81.4%)为主。大多数患者为初产妇(44.7%)，体重指数(Body Mass Index, BMI)<30 kg/m²(53.1%)。妊娠期高血压是最常见的HDP类型(39.1%)，其次是慢性高血压(24.2%)。

4.2. 妊娠期原发性依从性影响因素分析

在妊娠期接受门诊处方的患者中，72.6%在7天内填写了处方。单变量分析显示，与白人医疗提供者相比，黑人医疗提供者服务的患者妊娠期原发性依从性更高(RR 1.22, 95% CI 1.03-1.46)。其他因素与妊娠期原发性依从性无显著关联。

妊娠期门诊处方中最常见的抗高血压药物是β受体阻滞剂(约63%)，拉贝洛尔(53%)、硝苯地平(21%)和甲基多巴(11%)是处方最多的药物，这些药物的原发性依从性均较高(约75%)。

4.3. 产后原发性依从性影响因素分析

在产后接受处方的患者中，73.4%在7天内填写了处方。严重高血压(收缩压≥160 mmHg或舒张压≥110 mmHg)与产后原发性依从性显著相关(RR 1.26, 95% CI 1.14-1.40)。其他因素与产后原发性依从性无明确关联。

4.4. 慢性高血压患者妊娠期继发性依从性分析

在173名有慢性高血压并在妊娠期有门诊药物填写的患者中，110名(63.6%)达到了PDC≥80%的继发性依从性标准。非西班牙裔黑人患者比非西班牙裔白人患者的继发性依从性更低(RR 0.54, 95% CI 0.33-0.99)。医疗补助保险患者比私人保险患者的依从性更低(RR 0.63, 95% CI 0.44-0.91)，经产妇比初产妇的依从性更低(RR 0.67, 95% CI 0.53-0.84)。相比之下，BMI≥30 kg/m²的患者比BMI<30 kg/m²的患者更可能坚持服药(RR 1.34, 95% CI 1.02-1.79)。

这项研究首次使用标准化依从性指标评估了所有类型HDP患者妊娠期和产后的抗高血压药物依从性。研究发现约73%的患者在妊娠期和产后表现出原发性依从性，而慢性高血压患者的继发性依从性较低(63.6%)。理想情况下，所有患者都应坚持服药以降低高血压相关并发症风险。

研究结果与既往研究一致，均发现黑人患者的药物依从性较低。这种差异可能源于多种因素，包括对药物安全性的担忧、医患沟通障碍等。严重高血压和肥胖与较高的依从性相关，可能是因为这些高风险患者接受了更密切的监测。

该研究的临床意义重大，因为优化抗高血压药物依从性有助于减少可预防的不良母胎结局。针对依从性较低的特定人群(如黑人患者、医疗补助保险患者)需要制定针对性干预措施，如使用数字依从性监测工具或改善医患沟通。

研究的优势在于同时评估了原发性和继发性依从性，考察了多种影响因素，并涵盖了所有类型的HDP，而不仅仅是慢性高血压。然而，研究也存在一些局限性，如仅纳入有保险覆盖的患者，处方填写数据不能完全反映实际服药情况，以及医疗提供者种族信息缺失较多。

总之，这项研究强调了改善HDP患者抗高血压药物依从性的重要性，特别是针对黑人、医疗补助保险和经产妇等依从性较低的人群。优化围产期高血压管理对于降低母胎并发症风险和改善长期心血管健康具有重要意义。未来的研究需要进一步探索依从性障碍的具体原因，并开发有效的干预策略。