综述：基于证据的疑难阻生尖牙管理：五例病例报告

《Seminars in Orthodontics》：Evidence-based management of challenged impacted canine: A report of five cases

本文系统阐述了基于预后分类的阻生尖牙循证管理策略，通过五例涵盖不同预后（良好、平均、不良）的临床病例，详细介绍了结合CBCT的诊断评估、拦截性拔牙、外科-正畸牵引及混合矫治（固定矫治器与隐形矫治器）等个性化方案。文章强调将四个核心位置参数（水平重叠、垂直冠高、中线角度、根尖位置）与CBCT三维信息相结合，形成动态预后评估框架，为临床医生应对诸如牙根外吸收（ICRR）、骨粘连等并发症提供了实用的决策路径。

　　

Abstract

阻生尖牙是一种常见的发育异常，具有显著的功能和美学影响。其成功管理依赖于准确的诊断、预后评估以及完善控制的外科-正畸策略。本文旨在阐述针对不同预后的阻生尖牙的循证管理方法，并重点介绍临床决策、生物力学以及患者相关的挑战。

Background

恒尖牙阻生是一种发育障碍，通常需要多学科方法以实现最佳功能和美学效果^1,2。流行病学研究报告上颌尖牙阻生率在1%–3%之间^3,4。锥形束计算机断层扫描（CBCT）显示，腭侧阻生最为常见（49–51%），其次是唇侧（30–37%）和牙槽骨中部（16–20%）^5,6。下颌尖牙阻生较为罕见（0.05%–1.29%），上颌与下颌的比例接近20:1，但其带来了独特的生物力学和外科挑战^7,8,9。

尖牙阻生的病因是多因素的，涉及遗传、局部以及偶尔的全身性因素¹⁰。腭侧阻生常与侧切牙异常和引导障碍相关，而唇侧阻生通常与间隙不足相关^11,12,13。下颌阻生可能源于间隙不足、乳尖牙滞留、囊肿、牙瘤、多生牙或创伤^8,9,14。

早期诊断对于避免牙根吸收、囊性变或牙周损伤等并发症至关重要。在11岁之前拔除乳尖牙已显示出高成功率^15,16，在腭侧异位尖牙病例中，自发萌出率高达69%，而未治疗的对照组仅为36-42%¹⁶。这些发现与其他证据一致，强调了及时识别和干预以简化后续治疗的重要性^{4,15,16,17,18}。

已有几种预后评估框架被提出，用于指导拦截性策略以及基于全景片评估外科-正畸复杂性^19,20,21。其中，Counihan等人²²提出了一个简化的指南，通过评估四个关键位置参数来辅助决策：尖牙冠相对于邻牙的水平重叠、尖牙冠相对于邻牙的垂直高度、相对于中线的角度、以及根尖位置。

虽然全景片是预测尖牙阻生预后的主要筛查工具，但它常常提供不完整或扭曲的信息^23,24,25。CBCT是精确三维定位的金标准，为确定手术入路和正畸牵引的最佳方向提供了关键数据^{5,6,7,23,24,25,26}。除了四个核心位置参数外，CBCT提供的牙根位置信息可以进一步阐明空间关系，指示阻生严重程度，从而提高预后准确性和决策能力^27,28。

通过这些参数识别出的预后不良病例通常适合采用侵入性的非常规方法，如拔除、移植或节段性截骨术⁶。然而，非典型的平均预后病例可能逐渐出现 unforeseen 并发症，包括骨粘连或牙根吸收，尤其是在治疗时间延长的情况下^24,25。因此，准确的预后分类、早期检测和全面的治疗计划对于最小化治疗时间、预防不可逆损伤和建立现实的临床期望至关重要。

Methods

本文介绍了五个临床病例，涵盖了上颌和下颌的良好、平均和不良预后。预后评估使用了四个位置参数，并结合了CBCT衍生的牙根位置信息：水平重叠、垂直冠高、相对于中线的角度、以及根尖在三个空间平面的位置。根据病例的复杂性，整合了诊断影像学、拦截性拔牙、外科-正畸牵引以及混合方案（固定矫治器和隐形矫治器）。

Results

本病例系列展示了这种基于预后的方案在一系列临床场景中的实际应用。病例1和病例5，分类为良好至平均预后，分别使用拦截性和混合力学展示了可预测的结果。病例2和病例3突出了初始为平均预后但进展为不良预后的情况，其中侵袭性颈缘牙根吸收（ICRR）和骨粘连等并发症需要拔除牙齿并进行长期评估。病例4例证了如何通过精确的生物力学成功管理一个预后不良至平均的迁移性阻生病例。总的来说，这些病例强调，在统一的悬臂梁力学下，有效的管理需要由预后分类、生物学可行性和患者特定因素指导的个体化治疗。

Discussion

阻生尖牙的临床管理本质上是复杂的，因为治疗成功取决于解剖学难度和患者相关的生物学因素。为了增强临床适用性并加强循证治疗，本文采用了一个简化的预后框架，根据四个位置参数将阻生尖牙分类为良好、平均和不良²²。该框架最初是为年轻患者腭侧异位上颌尖牙的拦截性管理而开发，但本研究表明其原理可扩展到更广泛的临床情况，包括下颌阻生和成年患者。

病例分析揭示了预后评估的动态性质。例如，病例2和3最初被评估为平均预后，但在治疗过程中出现了侵袭性颈缘牙根吸收（ICRR）和骨粘连等严重并发症，导致预后转为不良，最终需要拔牙。这强调了持续监测和灵活调整治疗计划的重要性。相反，病例4展示了对一个具有挑战性的迁移性下颌尖牙，通过细致的CBCT分析和定制的生物力学，即使预后不佳，也能取得成功。

生物力学在引导尖牙萌出路径中起着核心作用。文中描述的悬臂梁力学提供了一种可控的力系统。然而，力的方向、大小和施力点需要根据每个尖牙的三维位置进行精确调整。CBCT在规划手术暴露点和牵引方向方面不可或缺，有助于最小化对邻牙牙根的风险并优化萌出路径。

此外，患者因素，如年龄、合作度和牙周生物型，显著影响治疗结果。年轻患者通常有更好的生长潜力和组织反应，而成年患者可能面临牙根吸收和骨粘连的更高风险。因此，治疗计划必须个性化，平衡治疗目标与潜在风险和患者期望。

Conclusion

阻生尖牙的管理需要个体化、基于证据的计划。通过规范化这种基于预后的决策方案，本文超越了描述性病例报告，提供了一个临床医生可以在日常实践中采用的实用的、证据驱动的框架。认识到预后是一个动态谱系而非静态分类，使临床医生能够根据骨粘连或侵袭性颈缘牙根吸收（ICRR）等变化调整治疗策略。通过结合拦截措施、受控生物力学和定期三维评估，可以优化结果，同时降低并发症风险。未来的研究应侧重于验证该方案在更大人群中的预测价值，并探索数字技术（如人工智能辅助CBCT分析）在增强预后精确性和治疗效率方面的作用。

Case 1. Favorable-to-average prognosis canine impaction

一名9岁男孩因乳尖牙滞留就诊。全景片显示一角度异常的上颌左侧尖牙（UL3），牙根已完全形成。预后评估考虑了患者年龄和四个既定的阻生尖牙位置标准²²。上颌右侧和下颌左侧尖牙（UR3, LL3）被分类为良好预后，而上颌左侧尖牙（UL3）根据前三个参数被评定为平均预后：水平重叠、垂直高度、中线角度。基于CBCT的牙根位置信息进一步确认了空间关系。治疗采用了拦截性拔除滞留乳尖牙的策略，后续观察显示尖牙萌出趋势良好，验证了早期干预对于良好至平均预后病例的有效性。

（注：由于原文中关于病例2至病例5的具体细节在提供的文档片段中不完整，以上总结主要基于摘要、引言、方法、结果、讨论和结论部分。完整的病例描述需要参考原文全文。）