综述：基于团队的保肢方法

本文系统阐述了多学科协作模式在周围动脉疾病（PAD）与慢性威胁肢体缺血（CLTI）管理中的核心价值。作者强调，理想的保肢团队应整合血管外科、介入放射/心脏病学、内分泌、创面护理等多领域专家，通过肿瘤委员会式的协作会议（如针对复杂病例的CLTI团队讨论）及多学科联合门诊，实现从预防、血运重建（开放手术、腔内治疗、杂交技术）到康复的全程优化管理，从而改善患者预后并降低医疗成本。

　　

引言

周围动脉疾病（PAD）是一种全球性的健康负担，估计影响着超过2.3亿人，其中美国患者约为700万至1200万。其患病率在70岁以上人群中急剧上升，并且黑人和西班牙裔人群受到的影响尤为严重。随着美国人口老龄化，具有临床意义的PAD发病率持续攀升，对血管护理的需求也与日俱增。然而，与此需求形成对比的是，预计到2040年，美国将面临高达20%的血管外科医生短缺。

PAD的管理随着优化药物治疗方案、微创介入技术的进步以及多学科参与的深入而不断演变。慢性威胁肢体缺血（CLTI）是PAD的终末阶段，定义为存在静息痛、持续两周以上的溃疡或脚趾/足部坏疽。CLTI的护理通常跨越多个领域，包括一级和二级预防以及提供各种治疗策略的亚专科。

现代PAD管理的标志性策略包括开放手术血运重建、腔内治疗以及结合两者的杂交技术。然而，孤立的干预措施往往是不够的。结合最佳药物治疗（OMT）的全面、整体性方法对于最小化并发症风险、最大化干预措施的有效性和持久性至关重要。一个训练有素的血管外科医生具备开放手术、腔内和杂交手术技能，这与介入放射学（IR）和介入心脏病学（IC）专家的技能相辅相成。

过去二十年，PAD和CLTI的护理曾因不同学科介入医师之间的纷争、竞争和不信任而蒙上阴影。幸运的是，这些有害的观点已大大消退，我们正进入一个更符合肿瘤学和高级冠心病护理标准的协作时代。作者强烈认为，必须认识到这段不信任历史的残余影响，并努力将其彻底消除。

成本考量

PAD护理和保肢工作成本高昂，常常需要多次手术和处理复杂的并发症，导致急性和急性后期住院。在美国，因PAD导致的急性住院治疗每年超过13.7万人次，估计每年花费超过60亿美元，每次住院费用超过1.5万美元。与搭桥手术及其后遗症相关的住院费用尤其昂贵。这些数字进一步强调了需要一种深思熟虑的、全面的、基于团队的方法来管理PAD和CLTI，以期首次即提供最优治疗，并尽量减少再干预的需要。

疾病管理

为简化起见，PAD的管理可分为三个组成部分：药物治疗、血运重建和创面护理。早期诊断PAD可以为患者提供更长的干预时间窗口，通过早期药物和基于肢体的干预，可以延迟或阻止疾病进展至需要血运重建的阶段。此外，PAD是全身性心血管疾病的重要预警信号。

PAD的临床严重程度各异，可被视为一个疾病谱，从无症状到最严重的表现CLTI。无症状疾病占经客观证实PAD患者的20-59%。因此，所有患者都应通过旨在减轻疾病的全面危险因素修正进行优化。积极的危险因素管理和并发的疾病过程以及细致的创面管理构成了药物治疗的关键要素。即使在PAD的更晚期阶段，这些策略的结合也被证明可以减少主要不良肢体事件（MALE）和主要不良心血管事件（MACE）。

鉴于许多患者面临社会经济挑战以及参与自身护理的程度不同，纳入专门的护理协调员、社会工作者、高级实践提供者以及物理治疗师和营养师等辅助人员对于团队方法的成功至关重要。

疾病进展与关键协作方

在某些情况下，PAD和CLTI的最佳护理可能需要血管外科、初级保健、心脏病学、内分泌学、创面诊所、足病学、骨科手术、整形外科、放射学、社会工作和护理协调等组合。这些群体之间的协作对于确保干预措施（如清创与血运重建）的最佳时机以及避免重叠至关重要。然而，在许多情况下，这些资源是分散的，缺乏常规沟通，有时甚至相互竞争。

随着PAD的进展，护理变得更加复杂，多学科参与对于实现最佳结局变得至关重要。表2列举了关键利益相关者在全面PAD护理中可能扮演的角色。

协作模式

多学科综合护理方法提高了提供优秀治疗和复杂、多层面治疗的能力，同时最大限度地减少了整个护理过程中的重复和缺口。涉及常设多学科会议的协作模式已被多个专科用于优化个体护理。协作式患者会议可以挑战先入为主的观念和刻板印象，增加社会凝聚力，促进跨学科社交网络，并提高提供者的满意度。社交网络分析表明，增加的凝聚力被证明可以提高效能并改善临床结局。

肿瘤委员会会议是经典肿瘤护理模式的核心。在这个高度协作的框架内，内科肿瘤学、外科肿瘤学和放射治疗学的亚专科专家齐聚一堂，共同为每位患者制定最合适的治疗计划。这种基于尊重和专业精神、完全促进循证治疗实施的模式，是其他领域努力效仿的榜样。

对于CLTI领域，鉴于疾病的流行性、复发性、临床表现的广泛性以及治疗方案的日益复杂性，这种模式尤其相关。在更紧急的情况下，例如急性-on-慢性肢体缺血或伴有快速进展性组织损失的CLTI，肿瘤委员会式的会议可能并不总是可行。但可以借鉴其他紧急护理倡议，如肺栓塞反应团队（PERT）、ECMO和急性主动脉综合征模型，建立类似的分类和管理路径。时间对于诊断和治疗至关重要，因此，建立一个及时的讨论论坛和激活多种治疗方案的机制将有助于优化患者护理的效率和效果。

许多机构和卫生系统正在向综合护理中心、心脏血管研究所和服务线方向发展。这些中心旨在增加患者收治量，并为重叠和并存的疾病提供简化护理。

当然，在将紧急讨论实践作为PAD模型时存在明显的局限性。PAD和CLTI影响的患者比例要高得多，讨论所有患者是不切实际的。与肿瘤学经验类似，可以选择一部分患者进行多学科协作讨论和会诊，例如快速进展的CLTI、药物难治性疾病、多灶性病变、复发性疾病、晚期组织损失（GLASS 3期或WiFI 3或4期）、复杂的血运重建选择和重建需求的患者。

类似地，多学科门诊在一些高患病率疾病如慢性肾脏病（CKD）和透析通路中得到应用。这些门诊在地理上共同定位患者和提供者，将医疗系统的接触点简化为一次临床预约，显示出良好的结果并改善了结局。

未来模式

复杂PAD护理的未来在于对从无症状到多次血运重建患者的全疾病谱采取协作方法。我们提出了几种协作护理的选择，从具有综合预约的全面临床中心，到按计划或临时举行的术前和多学科病例讨论会。

联合多学科门诊

在这种模式下，患者可以一次预约，在同一时间点由多位亚专科医生接诊，从而简化和协调护理。战略性的地理共定位和时间协调最大限度地减轻了患有多重合并症、经历复杂疾病过程的患者的医疗负担。在这种门诊结构中，糖尿病患者、血管介入医生、创面护理专家、社会工作者和其他专家可能集中在同一个临床空间，从而增加患者收治率，减少失访，同时改善患者体验。

患者的多学科门诊预约组成和常规间隔可以随着患者在护理连续过程中的进展而调整。

协作病例讨论会

协作病例讨论会可以采取多种形式，并根据小组意图实现不同的目的。对于最复杂的患者，我们建议采用多学科协作，如前面描述的肿瘤委员会或术前会议。任何成员都可以推荐患者进行讨论。

讨论主要围绕三个主要护理方面展开：一般医疗需求、血运重建和重建/创面护理。

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  一般与医疗需求：讨论复杂病例、难治性疾病、感染性疾病；讨论那些正快速进展至需要血运重建的患者；评估患者生理上是否适合耐受血运重建方案（例如，是否适合搭桥手术）；根据患者具体情况启动或优化抗血栓、降脂、降压、戒烟、减肥和糖尿病药物，以维持最佳药物治疗。
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  血运重建：选择合适的外科、腔内或杂交手术；促进在开放手术搭桥或腔内技术方面具有高级专业知识的提供者（无论属于哪个专科）之间的合作，共同在单一机构提供先进的开放和腔内护理；提供机会挑战预设观念，并提出替代性血运重建方案。
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  重建：使难治性疾病、慢性创面和需要复杂组织重整的患者受益；在提供者之间讨论保肢、顺序或复杂截肢、计划性和分阶段重建。

实施障碍

全面的多学科门诊和中心需要大量的前期成本，是资源密集型的，并且最重要的是，需要提供者、专科和机构的支持。并非所有环境都具备部署这种形式所需的资源或机构能力。目前尚无完善的关于PAD质量、预防和疾病进展的指标，并且在某些情况下，多学科护理可能不被保险公司批准或报销。长期的投入至关重要，但鉴于过去几十年占主导地位的领域争夺历史，可能难以获得。幸运的是，趋势强烈表明协作意识日益增强，对共享决策模式的抵制正在减弱。

此外，认识到CLTI患者群体的独特脆弱性至关重要。他们代表了 disproportionately 多的老年、虚弱和社会经济地位低下的患者，并且在社会（获得护理的机会、医疗知识、经济毒性）和临床（合并症状况、并发症以及MACE、MALE和死亡率等结局）风险因素方面均处于高风险。这些患者可能最能从全面的、个性化的护理中心中受益，这些中心专门关注其脆弱领域。

结论

随着心血管护理的进步以及人口老龄化和合并症增多，管理周围动脉疾病的流行病学已经发生了范式转变。令人鼓舞的是，近年来已经明确出现了从学科间不信任和竞争转向更具包容性和协作性关系的趋势，特别是在血管外科医生和血管内介入医师之间。与此同时，人们也日益认识到多学科护理团队的益处，并越来越强调采用协作和全面的方法来更整体地管理这种复杂疾病。

有意识的结构性变革和通过综合多学科门诊（包括常规的以病例为中心的会议）来提供护理，可以最佳地促进指南指导的治疗的实施，预防医源性损害，限制疾病进展并最大限度地减少失访。

我们提出，明确、有意识且协作的多学科团队可以实现患者目标的一致、结局的优化以及服务于患者利益的集体学习。亚专科提供者，以此为目标，并配备有利于协作的上层结构，可以在打破人为和不必要的竞争壁垒的同时，实现公平的患者分配、报酬和独特技术能力的利用。最终，基于团队的保肢方法为更有效地预防肢体丧失和减轻我们最脆弱的PAD患者的痛苦提供了机会。