进展性心脏损伤与中重度主动脉瓣反流不良预后的强关联：风险分层新框架

《Structural Heart》：Progressive cardiac damage was strongly associated with adverse clinical outcomes Cardiac Damage Staging in Moderate or Greater Aortic Regurgitation: A New Framework for Risk Stratification

本研究针对中重度主动脉瓣反流（AR）缺乏专用心脏损伤分期体系的问题，开展了一项回顾性队列研究。通过建立AR特异性心脏损伤分期模型（0-3期），发现分期进展与左心室功能恶化、心脏重构及不良结局风险显著相关（每期风险比HR=2.1）。该研究为AR患者预后评估和干预时机选择提供了重要循证依据。

　　

当心脏的主动脉瓣关闭不全时，血液会从主动脉倒流回左心室，这种情况被称为主动脉瓣反流（Aortic Regurgitation, AR）。中重度AR如果长期得不到有效干预，可能引发一系列心脏结构损伤，最终导致心力衰竭甚至死亡。然而，与主动脉瓣狭窄（Aortic Stenosis, AS）领域已有成熟的心脏损伤分期系统不同，针对AR的专用风险分层框架一直处于空白状态。这导致临床医生在评估AR患者预后和决定最佳手术时机时，缺乏精准的量化工具。为了解决这一临床难题，由Francisco B. Alexandrino、Ian Persits、Joseph Hajj等人组成的研究团队，开展了一项旨在建立AR特异性心脏损伤分期模型的研究，其成果发表在《Structural Heart》上。

为了回答上述问题，研究人员主要采用了回顾性队列研究设计。关键技术方法包括：1）从克利夫兰诊所医疗档案中筛选出432例于2008至2021年间接受过经胸超声心动图（Transthoracic Echocardiography, TTE）检查的中重度（≥moderate）AR成年患者，构建研究队列；2）基于TTE指标，建立了一个递进式心脏损伤分期系统：Stage 0（无损伤）、Stage 1（左心室损伤，定义为左心室全球纵向应变[Left Ventricular Global Longitudinal Strain, LV GLS]异常或左心室射血分数[LV Ejection Fraction, LVEF]降低）、Stage 2（左心房扩大或二尖瓣反流）和Stage 3（右心室功能障碍[Right Ventricular Dysfunction]或肺动脉高压）；3）通过统计模型（如Cox比例风险模型）评估不同分期与主要复合终点（全因死亡率和心衰住院）的关联强度。

结果

基线特征与心脏损伤分布

研究纳入的432例患者中，心脏损伤分期分布如下：Stage 0有28例（6.5%），Stage 1有101例（23.4%），Stage 2有210例（48.6%），Stage 3有93例（21.5%）。分析显示，随着心脏损伤分期的进展，患者呈现出左心室功能逐渐恶化、心房和心室进行性重构（如腔室尺寸增大）以及肺动脉压力升高的趋势（所有趋势的p值均小于0.001）。这表明该分期系统能够有效区分不同严重程度的病理生理状态。

分期系统与临床结局的关联

经过中位5.2年（四分位距1.9-9.3年）的随访，主要复合终点事件的发生率随着分期的升高而显著增加。5年累积发生率在Stage 0为3.8%，Stage 1为17.3%，Stage 2为26.2%，Stage 3则高达60.7%。经过多变量调整后，Cox分析结果显示，心脏损伤分期每升高一级，发生不良结局的风险就增加一倍以上（风险比[Hazard Ratio, HR]为2.1 per stage；95%置信区间[CI]为1.6–2.6；p<0.0001）。这强有力地证明了该分期系统对AR患者长期预后的独立预测价值。

结论与讨论

本研究的核心结论是，在患有中重度AR的患者中，心脏损伤的累积程度能够以递增的方式有效分层其长期风险。研究人员成功构建并验证了一个专门针对AR的心脏损伤分期模型。该模型不仅与一系列反映疾病严重程度的超声指标密切相关，更重要的是，它显示出对死亡和心衰住院等硬终点强大的预测能力。

这项研究的意义重大。首先，它填补了AR风险分层领域的空白，为临床医生提供了一个直观且实用的工具，类似于在AS领域中已广泛应用的分期系统。通过将复杂的多参数超声指标整合为一个简单的分期（0至3期），该模型有助于快速识别出高风险患者。其次，研究结果支持将心脏损伤的评估纳入AR患者的常规管理。对于处于较高分期（如Stage 2或3）的患者，即使症状不典型，其不良事件风险也已显著升高，这提示可能需要更积极的监测和考虑更早的主动脉瓣干预时机，以阻止或逆转心脏损伤的进程。未来，这一分期系统需要在更大规模、前瞻性的研究中进一步验证，并探索其与新兴影像学标志物（如心肌纤维化）的结合，以期实现更精准的个体化治疗。总之，Alexandrino等人的工作为改善AR患者的临床管理迈出了关键一步，标志着AR的风险评估进入了一个更为精细化的新阶段。