磁共振直接血栓成像鉴别急性肺栓塞与慢性血栓栓塞性肺动脉高压：一项揭示抗凝治疗反应预测价值的病例报告

《European Heart Journal - Case Reports》：Magnetic Resonance Direct Thrombus Imaging to Distinguish Acute PE from CTEPH: A Case Report

本刊推荐：针对急性肺栓塞（PE）与慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）鉴别诊断及抗凝疗效预测的临床难题，研究人员通过一例83岁女性患者的诊疗过程，探讨了磁共振直接血栓成像（MRDTI）技术的应用价值。研究发现，MRDTI显示的T1加权高信号可提示血栓为急性期，进而预测其对抗凝治疗的良好反应。该病例表明MRDTI有望成为区分血栓新旧、指导个体化治疗决策的有力工具，为临床处理复杂肺动脉血栓性疾病提供了新思路。

　　

在心血管疾病领域，急性肺栓塞（Pulmonary Embolism, PE）是一种起病急骤、可能致命的危急重症，而慢性血栓栓塞性肺动脉高压（Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension, CTEPH）则常作为急性肺栓塞的一种严重远期并发症出现，有时也会被误认为是急性发作。这两种疾病都属于肺动脉内的血栓性疾病，但治疗策略却大相径庭：急性肺栓塞以抗凝治疗为核心，旨在溶解新鲜血栓；而CTEPH则往往需要联合肺动脉高压靶向药物、外科肺动脉内膜剥脱术甚至介入性的球囊肺动脉成形术（Balloon Pulmonary Angioplasty, BPA）来处理机化的慢性血栓和由此引发的血管病变。因此，准确区分患者肺动脉内的血栓是“新”还是“旧”，直接关系到治疗方案的选择和患者的预后。然而，这恰恰是临床实践中的一大痛点。传统的计算机断层扫描肺动脉造影（Computed Tomography Pulmonary Angiography, CTPA）虽然能清晰显示血栓的形态和位置，但仅凭形态学特征有时难以精确判断血栓形成的时间；D-二聚体（D-dimer）检测在排除急性肺栓塞方面价值显著，但其水平轻度升高既可见于急性肺栓塞，也可能存在于CTEPH患者中，且无法预测抗凝药对特定血栓的溶解效果。当患者情况复杂，比如可能存在急性肺栓塞叠加在未诊断的CTEPH基础上时，如何评估抗凝治疗对近端肺动脉血栓的潜在效果，从而决定是继续强化抗凝还是尽早启动肺动脉高压的特异性治疗，就成为摆在医生面前的棘手难题。

正是在这一背景下，发表在《European Heart Journal - Case Reports》上的一篇病例报告，为我们带来了新的启示。该研究团队报道了一例运用磁共振直接血栓成像（Magnetic Resonance Direct Thrombus Imaging, MRDTI）这一新兴技术，成功指导了一位疑难患者诊疗决策的经过。研究人员旨在探索MRDTI在区分急性与慢性肺动脉血栓以及预测抗凝治疗反应方面的潜在临床应用价值。

为了验证MRDTI的效用，研究人员对一个具体的病例进行了深入的纵向观察和分析。本研究是一项单病例报告，主要技术方法包括：1. 使用计算机断层扫描肺动脉造影（CTPA）进行肺动脉血栓的初始形态学评估和随访监测；2. 应用磁共振直接血栓成像（MRDTI）技术，具体采用1.5-T磁共振系统进行三维T₁加权反转恢复梯度回波序列扫描，在自由呼吸状态下获取图像，并通过Look-Locker序列、脂肪抑制序列和Y-Z平面径向k空间采样实现黑血条件，以检测血栓内的高强度信号，从而判断血栓新旧；3. 通过右心导管术（Right Heart Catheterization）精确测量平均肺动脉压（mPAP）、肺血管阻力（PVR）和心脏指数（CI）等血流动力学参数，为CTEPH的诊断和疗效评估提供客观依据；4. 辅以经胸超声心动图、肺灌注显像和肺动脉造影等常规检查手段，进行综合诊断和鉴别诊断。

病例展示

患者为一名83岁女性，因“活动后气短2个月，双下肢凹陷性水肿”就诊。初始CTPA显示其右肺动脉近端存在大型附壁血栓，形态学提示可能为慢性血栓。血清D-二聚体水平轻度升高（2.6 μg/mL）。经胸超声心动图提示右心室扩大和三尖瓣中度反流。右心导管术测得平均肺动脉压高达41 mmHg，肺血管阻力为15.0 Wood单位，心脏指数降低至1.22 L/min/m²。肺动脉造影可见网状结构和袋状缺损等CTEPH特征性表现。这些检查结果使得鉴别急性肺栓塞与CTEPH变得困难。关键的转折点在于MRDTI检查，其在对应于CTPA所发现血栓的区域显示了明确的高强度信号。

基于此，研究团队预测该近端血栓并非慢性陈旧性，可能对抗凝治疗有反应，因此初始治疗选择了利伐沙班抗凝。抗凝治疗7个月后，复查CTPA显示原右肺动脉近端的附壁血栓已消失，同时MRDTI上相应区域的高强度信号也不复存在。

尽管近端血栓溶解，但患者仍存在肺动脉高压（平均肺动脉压32 mmHg），故最终确诊为远端型CTEPH。随后，患者接受了三次球囊肺动脉成形术（BPA）以处理远端病变。术后随访显示患者血流动力学显著改善，平均肺动脉压降至16 mmHg，6分钟步行距离从196米提高至345米，病情稳定。

讨论

本病例的讨论部分深入剖析了MRDTI技术的原理、优势及局限性。研究结论指出，评估抗凝治疗效果是管理肺动脉血栓性疾病中的挑战之一。MRDTI技术源于对动脉粥样硬化斑块内出血或血栓中正铁血红蛋白所致T₁缩短效应的检测，其在冠状动脉和颈动脉斑块定性中的应用已较为成熟。此前有研究表明，冠状动脉闭塞病变的MRDTI高信号强度与较短的闭塞持续时间相关。在静脉系统，已有研究证实MRDTI能准确区分下肢深静脉的急性复发血栓和残留血栓。本研究首次将MRDTI应用于肺动脉血栓，并初步验证了其高强度信号可能预示着血栓处于急性期，从而对抗凝治疗有良好反应。这对于临床决策具有重要意义，特别是在CTPA形态学和D-二聚体水平无法提供明确信息时，MRDTI可提供额外的判断依据，帮助医生决定是优先抗凝还是尽早考虑肺动脉内膜剥脱术或球囊肺动脉成形术等CTEPH特异性治疗。本研究的意义在于，它通过一个生动的病例，提示MRDTI有潜力成为一种无创、可重复的工具，用于评估肺动脉血栓的“年龄”和预测抗凝疗效，有望在未来改善复杂肺动脉血栓性疾病患者的个体化治疗策略。当然，作者也客观指出了该技术的局限性：图像质量受患者呼吸运动影响；不适用于危重患者；其确切的临床价值仍需在前瞻性研究中进行更大规模的验证，目前仅为单病例报告级别的证据。

综上所述，这项病例研究清晰地表明，磁共振直接血栓成像（MRDTI）作为一种新兴的影像学手段，在鉴别急性肺栓塞与慢性血栓栓塞性肺动脉高压以及预测抗凝治疗反应方面展现出潜在的重要价值。它为解决当前临床鉴别诊断困境提供了新的视角和工具。尽管其广泛应用仍需更多证据支持，但本案例无疑为未来探索肺动脉血栓性疾病更精准的诊疗路径点亮了一盏明灯。