霍奇金淋巴瘤化疗患者右心房占位病变的诊疗挑战：感染性心内膜炎与导管相关血栓的鉴别困境

《European Heart Journal - Case Reports》：Case report: Endocarditis or Catheter-Related Right Atrial Thrombosis in a Patient Undergoing Chemotherapy for Hodgkin Lymphoma: Diagnostic Challenges and Therapeutic Dilemmas

本案例报告聚焦肿瘤患者中心静脉导管相关并发症的鉴别诊断难题。研究人员通过一例29岁霍奇金淋巴瘤化疗合并发热患者的诊疗过程，深入探讨了右心房占位病变（感染性心内膜炎IE vs 导管相关右心房血栓CRAT）的鉴别要点。研究证实基于多学科协作的个体化诊疗策略（早期抗菌药物联合抗凝治疗、密切影像学随访）可实现安全鉴别，避免不必要的化疗延迟，为肿瘤合并心脏并发症的临床决策提供重要参考。

　　

在肿瘤治疗领域，中心静脉导管（CVC）如输液港（port-a-cath）已成为化疗输注的重要通道，然而这些装置在带来便利的同时也埋藏着隐患。特别是当患者出现发热、心脏杂音或栓塞症状时，临床医生往往面临一个棘手的诊断难题：眼前的病症究竟是导管相关的右心房血栓（CRAT），还是威胁更大的感染性心内膜炎（IE）？这两种疾病临床表现相似，但治疗策略却大相径庭——前者需要抗凝治疗，后者则需长期抗生素甚至手术干预。对于正在接受化疗的肿瘤患者而言，误诊可能导致灾难性后果：不必要的化疗延迟会影响肿瘤控制，而低估感染风险则可能引发全身性脓毒症。

这一诊断困境在血液系统恶性肿瘤患者中尤为突出。发表于《European Heart Journal - Case Reports》的一篇案例报告深入剖析了这一临床挑战。该研究报道了一名29岁女性霍奇金淋巴瘤患者的诊疗经历，该患者正在接受BEACOPDac方案化疗（包括博来霉素、依托泊苷、多柔比星、环磷酰胺、长春新碱、泼尼松龙和达卡巴嗪），近期刚重新植入输液港装置。患者出现一周发热伴中性粒细胞减少，初诊为发热性中性粒细胞减少症并接受广谱抗生素（哌拉西林-他唑巴坦）治疗。尽管初始血培养呈阴性，但正电子发射断层扫描（PET）在输液港尖端所在右心房区域显示了高代谢信号，敲响了感染的警钟。

医疗团队面临的核心问题是：这个心脏占位病变是感染性心内膜炎的赘生物，还是导管相关的血栓形成？解答这一问题至关重要，因为两种情况的处理方案截然不同。感染性心内膜炎需要长达六周的抗生素治疗，这意味着霍奇金淋巴瘤的化疗必须暂停，可能影响肿瘤预后；而若是导管相关血栓，则可通过抗凝治疗快速解决，允许化疗继续。

为破解这一难题，研究人员采用了多学科协作模式，整合了心血管影像学、实验室监测和临床评估等多种手段。经胸超声心动图（TTE）检查发现三尖瓣环外侧附着有一个双叶状、带蒂的可移动肿块（9×14 mm和6×14 mm），初步高度怀疑为感染性心内膜炎赘生物。随后进行的胸腹盆腔CT扫描发现了远端肺栓塞（PE）的证据，这使得诊断更加复杂化。

关键的转折点出现在治疗过程中：经过两周的抗生素和治疗剂量抗凝（低分子量肝素LMWH 100UI/kg/12h）联合治疗后，随访超声心动图显示心脏内肿块完全消失。这一动态变化强烈支持导管相关右心房血栓的诊断，而非感染性心内膜炎。多学科团队据此决定停用抗生素，继续抗凝治疗，并重启化疗。患者后续恢复良好，两个月随访时超声心动图和肺血管造影均无异常。

主要技术方法

本研究采用临床病例分析的方法，通过对一例霍奇金淋巴瘤化疗合并心脏占位病变患者的系统评估，阐述了鉴别诊断的关键流程。主要技术方法包括：系列血培养监测感染指标；经胸超声心动图（TTE）评估心脏结构和肿块特征；正电子发射断层扫描（PET-CT）检测代谢活性；计算机断层扫描（CT）诊断肺栓塞；多学科团队（包括肿瘤学、心脏病学、心脏外科和感染病学专家）协作制定个体化治疗方案。

影像学评估结果

通过系列影像学检查明确了病变性质。初始PET扫描显示导管尖端高代谢信号，提示局部炎症或感染可能。超声心动图发现右心房内活动性肿块，随抗凝治疗逐渐缩小直至完全消失，符合血栓演变规律。CT血管造影证实肺动脉栓塞存在，支持高凝状态诊断。

治疗反应监测结果

通过治疗反应验证了诊断假设。联合抗生素与抗凝治疗两周后，患者发热消退，炎症标志物恢复正常，心脏肿块完全消失。输液港拔除后导管尖端培养持续阴性，进一步排除活动性感染。这些证据共同支持导管相关血栓而非感染性心内膜炎的最终诊断。

讨论与结论

本案例凸显了肿瘤患者右心占位病变鉴别诊断的复杂性。诊断的关键在于动态评估：血栓对抗凝治疗的反应通常迅速（1-2周内明显缩小），而感染性赘生物对抗生素治疗的反应较慢。多学科协作在此类患者管理中至关重要，能够在确保患者安全的前提下最大限度地减少化疗中断。

研究结果强调，对于装有中心静脉导管的肿瘤患者，当出现心脏占位病变时，应综合考虑临床表现、实验室检查和影像学特征。初始联合治疗（抗生素+抗凝）策略可作为诊断性治疗手段，密切的影像学随访（每周超声心动图）对评估治疗反应至关重要。快速血栓溶解支持导管相关右心房血栓诊断，允许安全重启化疗；而病变持续存在则需警惕感染性心内膜炎可能，需延长抗生素疗程。

该案例为临床医生提供了宝贵的诊疗思路：在肿瘤治疗与感染控制之间寻求平衡需要个体化策略。通过系统评估、多学科协作和密切监测，可以避免不必要的治疗延误，优化患者预后。这一经验对处理类似临床情境具有重要参考价值，特别是对于需要持续化疗的血液系统恶性肿瘤患者。